당신은 주제를 찾고 있습니까 “manipulacja powięzi w leczeniu dolegliwości bólowych układu ruchu pdf – dr n. med. Marian Majchrzycki DO – Osteopatyczne podejście do dolegliwości bólowych kręgosłupa“? 다음 카테고리의 웹사이트 ppa.khunganhtreotuong.vn 에서 귀하의 모든 질문에 답변해 드립니다: https://ppa.khunganhtreotuong.vn/blog/. 바로 아래에서 답을 찾을 수 있습니다. 작성자 Spotkanie Ekspertów 이(가) 작성한 기사에는 조회수 2,562회 및 좋아요 34개 개의 좋아요가 있습니다.
Table of Contents
manipulacja powięzi w leczeniu dolegliwości bólowych układu ruchu pdf 주제에 대한 동영상 보기
여기에서 이 주제에 대한 비디오를 시청하십시오. 주의 깊게 살펴보고 읽고 있는 내용에 대한 피드백을 제공하세요!
d여기에서 dr n. med. Marian Majchrzycki DO – Osteopatyczne podejście do dolegliwości bólowych kręgosłupa – manipulacja powięzi w leczeniu dolegliwości bólowych układu ruchu pdf 주제에 대한 세부정보를 참조하세요
dr n. med. Marian Majchrzycki DO
jest absolwentem Wydziału Fizjoterapii Akademii Wychowania Fizycznego w Poznaniu oraz Sutherland College of Osteopathic Medicine w Belgii, gdzie skończył osteopatię.
I Spotkanie Ekspertów
W spotkaniu biorą udział Eksperci z zakresu\r
– Fizjoterapii\r
– Ortopedii\r
– Reumatologii\r
\r
Każdy z ekspertów otrzymuje indywidualne zaproszenie.\r
Zapraszamy Państwa do śledzenia kanału Spotkanie Ekspertów na YouTube gdzie regularnie pojawiać się będą nagrania z wystąpień Ekspertów\r
\r
Spotkanie Ekspertów to cykliczne wydarzenie, podczas którego poruszane są zagadnienia z obszaru fizjoterapii, ortopedii i reumatologii. Program konferencji obejmuje kilka paneli dyskusyjnych będących źródłem cennej wiedzy oraz wymiany doświadczeń naukowych wielu środowisk. Prowadzone przez zaproszonych specjalistów z Polski oraz zagranicy prelekcje obejmują szeroki zakres tematyczny nakierowany na multidyscyplinarne podejście do leczenia i zwalczania chorób.\r
Zachęcamy do śledzenia pojawiających się materiałów i subskrybowania.\r
\r
http://spotkanieekspertow.pl/\r
\r
https://www.facebook.com/spotkanieekspertow\r
\r
Do zobaczenia!\r
Dr Mateusz W. Romanowski
manipulacja powięzi w leczeniu dolegliwości bólowych układu ruchu pdf 주제에 대한 자세한 내용은 여기를 참조하세요.
LUIGI StECCO – Manipulacja powięzi
Manipulacja powięzi w leczeniu zespołów bólowych narządu ruchu dotyczy przede wszystkim powięzi głę- bokiej, która odgrywa kluczową rolę w przenoszeniu sił.
Source: manipulacjapowiezi.pl
Date Published: 11/9/2022
View: 5657
MANIPULACJA POWIĘZI. w leczeniu dolegliwości bólowych …
MANIPULACJA POWIĘZI w leczeniu dolegliwości bólowych układu ruchu Luigi Stecco ANTONIO STECCO MANIPULACJA POWIĘZI w leczeniu dolegliwości bólowych układu …
Source: docplayer.pl
Date Published: 6/19/2022
View: 9105
SPIS TREŚCI Książka pt. “Manipulacja Powięzi w leczeniu …
SPIS TREŚCI. Książka pt. “Manipulacja Powięzi w leczeniu dolegliwości bólowych układu ruchu” – Luigi Stecco, Antonio Stecco. Dostępna tutaj:.
Source: www.acusmed.pl
Date Published: 12/1/2021
View: 2426
L. Stecco – dokument Drakota – Pobierz z Doci.pl – Doci.pl
L. Stecco – Manipulacja powięzi w zespołach bólowych układu ruchu (2010) (pdf) – plik ‘Rehabilitacja, Fizjoterapia, Terapia Manualna > Rehabilitacja i …
Source: doci.pl
Date Published: 3/25/2021
View: 2567
Manipulacja powięzi w zespołach bólowych … – Epage.pub
Download Manipulacja powięzi w zespołach bólowych układu ruchu (2010) – L.Stecco PDF.
Source: epage.pub
Date Published: 9/3/2022
View: 5644
주제와 관련된 이미지 manipulacja powięzi w leczeniu dolegliwości bólowych układu ruchu pdf
주제와 관련된 더 많은 사진을 참조하십시오 dr n. med. Marian Majchrzycki DO – Osteopatyczne podejście do dolegliwości bólowych kręgosłupa. 댓글에서 더 많은 관련 이미지를 보거나 필요한 경우 더 많은 관련 기사를 볼 수 있습니다.
주제에 대한 기사 평가 manipulacja powięzi w leczeniu dolegliwości bólowych układu ruchu pdf
- Author: Spotkanie Ekspertów
- Views: 조회수 2,562회
- Likes: 좋아요 34개
- Date Published: 2019. 12. 2.
- Video Url link: https://www.youtube.com/watch?v=YwcCJMV6PGU
MANIPULACJA POWIĘZI. w leczeniu dolegliwości bólowych układu ruchu
Transkrypt
1 MANIPULACJA POWIĘZI w leczeniu dolegliwości bólowych układu ruchu
2
3 Luigi Stecco ANTONIO STECCO MANIPULACJA POWIĘZI w leczeniu dolegliwości bólowych układu ruchu Przekład z języka angielskiego PAWEŁ PONCYLJUSZ Redakcja REMIGIUSZ HALIKOWSKI ODNOVA-MED 2019
4 Tytuł oryginału: Fascial Manipulation for Musculoskeletal Pain. Theoretical part. Padova 2017 Tytuł wydania polskiego: Manipulacja powięzi w leczeniu dolegliwości bólowych układu ruchu Wydano za zgodą: PICCIN NUOVA LIBRARIA S.p.A.,Włochy Przekład z języka angielskiego: mgr Paweł Poncyljusz Konsultacja naukowa: prof.dr hab. Andrzej Gusta, specjalista ortopedii i traumatologii dr n. med. Grzegorz Sławiński, neurolog Piotr Godek, ortopeda, osteopata Julie Ann Day, PT Redakcja: mgr Remigiusz Halikowski Korekta merytoryczna: mgr Remigiusz Halikowski mgr Agnieszka Cedaro-Łysko Opracowanie językowe: mgr Alicja Berner mgr Grażyna Holewa Skład komputerowy: Izabela Kluka ISBN Copyright for the Polish edition by Odnova-Med Paweł Poncyljusz, 2019 Wydanie trzecie zmienione Żadnej części niniejszej książki nie wolno, bez pisemnej zgody wydawcy, powielać ani wykorzystywać w jakikolwiek sposób i jakimikolwiek środkami graficznymi, elektronicznymi lub mechanicznymi, łącznie z kopiowaniem, nagrywaniem, rozpowszechnianiem przez internet lub w sieciach informacyjnych lub systemach gromadzenia i wyszukiwania informacji. Autorzy, redaktorzy, wydawcy i dystrybutorzy nie ponoszą odpowiedzialności za błędy, przeoczenia lub za skutki korzystania z informacji zawartych w tej publikacji oraz nie udzielają żadnej gwarancji, wyrażonej lub domniemanej,w odniesieniu do treści tej publikacji. Autorzy, redaktorzy, wydawcy i dystrybutorzy nie ponoszą żadnej odpowiedzialności za urazy i/lub uszkodzenia osób lub własności wynikające z zastosowania wskazówek zawartych w niniejszej publikacji. Wydawca: Wydawnictwo ODNOVA-MED ul. Jana III Sobieskiego 14, Szczecin, tel Druk i oprawa: Drukarnia KAdruk S.C. ul. Rapackiego 2, Szczecin Zapraszamy na stronę:
5 ManipulacjaPowięzi W ofercie WSZYSTKIE KSIĄŻKI STECCO Zapraszamy na stronę
6 PRZEDMOWA DO TRZECIEGO WYDANIA POLSKIEGO Kiedy na początku 2011 roku otworzyłem przesyłkę, w której znajdowało się pierwsze wydanie książki,,manipulacja Powięzi w zespołach bólowych układu ruchu Luigiego Stecco, nie mogłem przypuszczać, że właśnie rozpoczyna się nowy rozdział mojego fizjoterapeutycznego życia. W tamtym czasie wiedza, dotycząca znaczenia systemu powięziowego jako,,brakującego ogniwa w zrozumieniu objawów i zaburzeń aparatu ruchu, dopiero zaczynała się przebijać do szerszego świata medycyny. Wystarczy przypomnieć, że w 2007 roku odbył się pierwszy Fascia Research Congress, na którym naukowcy i terapeuci z wielu stron świata mogli wymienić się swoimi doświadczeniami i badaniami dotyczącymi powięzi. Poszczególne warstwy i połączenia kolagenowe ludzkiego ciała nie były szczegółowo opisane, a metody terapeutyczne dotyczące tkanek miękkich opierały się głównie na miejscowym oddziaływaniu. Od tamtej pory poziom wiedzy i ilość badań naukowych, dotyczących tej najmniej zbadanej tkanki ludzkiego ciała, gwałtownie przyspieszył, by obecnie stanąć w centrum zainteresowania świata medycznego. Niebagatelny wkład w rozwój tych badań wniosła rodzina Stecco Luigi oraz jego dzieci: prof. Carla Stecco i prof. Antonio Stecco. Książka,,Manipulacja Powięzi w zespołach bólowych układu ruchu przedstawiała rewolucyjne (jak na owe czasy 2004 rok edycja w języku angielskim) podejście do rozwiązywania problemów ruchowych pacjenta. Wskazywała ból jako efekt nieprawidłowo stymulowanych receptorów w obszarze stawu (centrum percepcji) w wyniku zaburzonego ślizgu warstw powięzi w tzw. jednostce mięśniowo-powięziowej, w której wektory napięcia włókien mięśniowych zbiegały się w ściśle określonym punkcie (centrum koordynacji). Przedstawiała układ powięziowy człowieka jako system naczyń połączonych, w którym napięcie może przemieszczać się wzdłuż określonych struktur łącznotkankowych sekwencji mięśniowo-powięziowych, diagonalnych i spiral, wywołując objawy w miejscach odległych od faktycznej przyczyny problemu. Autor, opierając się na licznych publikacjach anatomicznych, fizjologicznych oraz własnych i wieloletnich doświadczeniach terapeutycznych związanych również z medycyną chińską, wskazał zupełnie nowe spojrzenie na fizjologię nerwowo-mięśniową, kontrolę motoryczną oraz ewolucję układu ruchu. W książce przedstawiony został również bardzo logiczny model biomechaniczny, pozwalający na obiektywną ocenę ruchową pacjenta, postawienie hipotez terapeutycznych, przeprowadzenie weryfikacji palpacyjnej i skutecznego leczenia, polegającego na zbalansowaniu napięcia w systemie powięziowym poprzez przywrócenie ślizgu warstw tkanek (manipulacja) w ściśle określonych punktach wzdłuż przebiegu struktur powięziowych. Niniejsza książka,,manipulacja powięzi w leczeniu dolegliwości bólowych układu ruchu jest trzecim polskim wydaniem tej flagowej publikacji Luigiego Stecco. Fascial Manipulation stała się w ostatnich latach najbardziej rozpoznawalną i najlepiej udokumentowaną badaniami naukowymi metodą terapii mięśniowo-powięziowej. Ilość krajów, w których prowadzone są szkolenia terapeutów wynosi już ponad 40 i z roku na rok się powiększa. Rozwój metody i badań nad systemem powięziowym sprawił, że pewne informacje zawarte w pierwszym wydaniu zostały uzupełnione i rozszerzone o około 20%, zwłaszcza w kontekście fizjologii i metodyki leczenia. Również zdjęcia, ryciny i szata graficzna są,,odświeżone, aby łatwiej przyswajać dość trudną materię powięziową. Patrząc z perspektywy ośmiu lat mojej przygody z metodą Manipulacji Powięzi, mogę zapewnić wszystkich terapeutów, którzy szukają sposobów na skuteczną i długotrwałą pomoc pacjentowi, że metoda Luigiego Stecco i jej oddziaływanie na powięź jest kamieniem milowym w rozwoju terapii manualnej oraz w zrozumieniu przyczyn powstawania wielu dolegliwości, tak mechanicznych, jak i trzewnych. Niniejsza książka powinna zostać podstawową publikacją na półce każdego terapeuty Fascial Manipulation oraz wszystkich pasjonatów rozwiązywania zagadek ludzkiego ciała. mgr Michał Sternak PT. Międzynarodowy Instruktor metody Fascial Manipulation
7 PRZEDMOWA DO DRUGIEGO WYDANIA POLSKIEGO Terapie powięziowe w ogólnym tego słowa znaczeniu w ostatniej dekadzie zyskały w Polsce ogromne zainteresowanie i znaczące miejsce w arsenale metod terapeutycznych stosowanych w terapii manualnej. Manipulacja Powięzi dzięki wzajemnej współpracy instruktorów tej metody, jak i rodzinie Stecco nauczana jest w Polsce od 2007 roku. Mimo ponad trzydziestoletniej klinicznej i naukowej aktywności Luigiego Stecco twórcy Manipulacji Powięzi Polska była pierwszym krajem poza Włochami, gdzie zaczęto szkolić fizjoterapeutów w zakresie tego konceptu. Ten sześcioletni okres codziennego praktykowania metody przez absolwentów szkoleń jak i moje osobiste doświadczenie pokazały, jak olbrzymi jest jej potencjał w leczeniu schorzeń narządu ruchu, jak i problemów internistycznych o podłożu zaburzeń czynnościowych. w przypadku metod stosowanych w terapii manualnej mało jest przykładów solidnych podstaw naukowych popierających hipotezy i założenia konceptów terapeutycznych. Manipulacja powięzi stanowi wzorzec jak ciężka i rzetelna praca kliniczna i naukowa Luigiego Stecco oraz jego córki profesor Carli Stecco i syna prof. Antonio Stecco, mogą stworzyć wiarygodne podstawy metody terapeutycznej. Ponad dziewięćdziesiąt publikacji na temat systemu powięziowego i klinicznych aspektów metody w renomowanych czasopismach medycznych pokazuje, jak powinno się w dzisiejszej medycynie podchodzić do uwierzytelniania tego, co robimy w gabinecie z naszymi pacjentami. Monografia, która po raz drugi wydana została w naszym kraju, jest pierwszą z trzech książek napisanych przez Luigiego Stecco na temat tej metody. Jest ona podstawowym źródłem wiedzy nie tylko dla kursantów metody, ale również dla wszystkich terapeutów i lekarzy interesujących się leczeniem zaburzeń w obrębie systemu powięziowego. Jest to moim zdaniem jedna z najważniejszych publikacji na temat systemu powięziowego opublikowana na świecie. Jesteśmy niezwykle dumni, że możemy oddać czytelnikowi polską wersję tego dzieła. Mam również nadzieję, że zachęci ona terapeutów do zwrócenia uwagi na zupełnie nowe podejście do leczenia dysfunkcji w narządzie ruchu. dr n.k.f. Jarosław Ciechomski D.O. Międzynarodowy Instruktor metody Fascial Manipulation
8 PRZEDMOWA DO PIERWSZEGO WYDANIA POLSKIEGO Ta książka wprowadza czytelnika w fascynujący świat powięzi w swego rodzaju warstwowy mikrokosmos będący osnową dla wszystkich narządów ludzkiego ciała. Fascynujące jest jednak bardziej to, że w tym labiryncie włókien i płaszczyzn tworzących skomplikowane trójwymiarowe układy terapeuci manualni poprzez swe zabiegi mają realny wpływ na funkcjonowanie tego mikrokosmosu. Wykazano, że zabiegi manualne, wpływając na stan uwodnienia substancji podstawowej (środowiska dla włókien kolagenowych budujących system powięziowy), bardzo istotnie wpływają na mechaniczne właściwości powięzi. Działając więc na poziomie makroskopowym, mamy realny wpływ na układ powięziowy nawet na poziomie ultrastruktury. Powięź jest cierpliwa, wybacza wiele powtarzające się mikrourazy w mechanizmach przeciążeń, uszkodzenia strukturalne (urazowe i jatrogenne), a nawet niekompetentny dotyk, mając ogromne właściwości adaptacyjne. Jednak po przekroczeniu bariery adaptacji powięź staje się surowym sędzią. Dolegliwości bólowe obserwowane w przebiegu zmian funkcjonalnych (densyfikacji) powięzi, początkowo jako miejsca zwiększonej wrażliwości, punkty spustowe czy zespoły uciskowe gałązek nerwowych, z czasem uzewnętrzniają się w postaci zmian strukturalnych w narządzie ruchu od plastycznych odkształceń nasad kostnych do zaawansowanych zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych. Oto jak w codziennej praktyce terapeuty eksponowane są odległe skutki zaburzenia prawidłowej interakcji systemu powięziowego. Jednak powinniśmy być świadomi, że poniżej poziomu naszej obserwacji gdzieś na poziomie mikroskopowym istnieją zaburzenia ukrwienia i drenażu narządów trzewnych, układu dokrewnego, a nawet centralnego systemu nerwowego poprzez densyfikację powięzi prowadzących wiązki naczyniowo-nerwowe i limfatyczne. A skoro tak, być może zaburzenia psychosomatyczne, immunologiczne, łącznie z zespołami autoagresji, a nawet procesy nowotworowe są tylko z pozoru daleką konsekwencją dysfunkcji systemu powięziowego. Ta książka pokazuje, jak pracować nad systemem powięziowym według klucza anatomiczno-biomechanicznego z dala od ezoterycznych obciążeń, dotyczących wielu innych systemów pracy powięziowej. Opracowany przez autora czytelny system odwzorowania napięć powięziowych, podobny do systemów tensegrity, w wielu miejscach spójny z systemem akupunkturowym daje nam potężne narzędzie diagnostyczne i terapeutyczne, aby jak najbardziej zbliżyć się do maksymy ręka myśląca ma wielką moc. Lektura tej książki z pewnością nauczy wasze ręce myśleć. Piotr Godek ortopeda, osteopata
9 PRZEDMOWA DO DRUGIEGO WYDANIA ANGLOJĘZYCZNEGO Jako klinicysta przez większość czasu w ostatnich 50 latach przywiązywałem dużą uwagę do efektów ucisku manualnego na tkanki miękkie. We wczesnej mojej karierze zdałem sobie sprawę z jego związku z funkcją i bólem, spędzając lata na badaniu większości metod pracy z tkankami miękimi i przyczynieniu się do powstania wielu artykułów naukowych, włącznie z trzema edycjami książki na ten temat. W 2009 Luigi Stecco wysłał mi swoją pierwszą edycję książki, która wyjaśnia wnioskowanie i procedury Manipulacji Powięzi (FM). Lekko rzecz ujmując byłem przytłoczony. Żadna z wcześniejszych metod nie opisała układu powięziowego z taką dokładnością. Żadna metoda nie wyjaśniała całościowego łącznotkankowego podejścia do leczenia uwzględniającego mięśniowo-powięziowe łańcuchy kinetyczne. Nigdy więcej nie skupiałem się już na leczeniu wyłącznie w miejscu bólu albo w przypadkowym miejscu, aby ból zniwelować. Żadna inna metoda nie daje nam narzędzi do powiązania symptomów pacjenta z wcześniejszymi przyczynami, a, co najważniejsze, podstawami procedury leczenia są łańcuchy mięśniowo-powięziowe. Teraz oceniamy łańcuchy mięśniowo-powięziowe funkcjonalnie i możemy z powodzeniem śledzić proces leczenia w czasie trwania terapii oraz po jej zakończeniu. Jako członek Fascial Manipulation Association, stale jestem na bieżąco w temacie postępu FM. FM w odróżnieniu od większości metod pracy z tkankami miękkimi ciągle się rozwija. Naukowcy z całego świata nieustannie współpracują w celu udoskonalania jakości tej metody. Wśród wielu badaczy zarówno prof. Carla Stecco, jak i prof. Antonio Stecco kontynuują pisanie literatury recenzowanej naukowo udowadniającej słuszność metody FM. Oczywiście twórca Luigi Stecco nie stoi bezczynnie. W tej długo wyczekiwanej książce zaktualizował on swoje własne prace badawcze, aby wyjaśnić ewolucję, anatomię i fizjologię, które leżą u podłoża modelu FM. Dodał on także swoje najnowsze badania, aby praktycy FM oraz inne osoby zainteresowane terapią manualną mogły skorzystać z jego nieprzerwanego oddania dla uzdrawiania ludzkości. Warren I. Hammer DC, MS, DABCO
10 PRZEDMOWA DO PIERWSZEGO WYDANIA ANGLOJĘZYCZNEGO Mimo mojej słabej znajomości języka włoskiego kilka lat temu dostrzegłem, że Luigi Stecco, z pomocą Piccin Nuova Libraria, stworzył wspaniałe dzieło. Wydanie anglojęzyczne było obowiązkowym, kolejnym krokiem, a ja byłem gorącym tego zwolennikiem. Moja radość jest podwójna, gdy czytam to wspaniałe tłumaczenie, które oddaje prawdziwy sens myśli oraz zaleceń Mojego Kolegi. Niewiele książek spełnia oczekiwania autorów i ich czytelników. Tej książce się to udało, ponieważ wnosi istotny wkład w takie dyscypliny naukowe, jak biomechanika, ortopedia i rehabilitacja, a także z łatwością przechodzi od jednego do drugiego tematu, tworząc spójną całość. Mając od kilku dekad kontakt i z lepszą, i z gorszą literaturą medyczną, stwierdzam, że jest to prawdziwie mistrzowskie dzieło. Książka ta, zasługuje na szeroki odbiór czytelników i zastosowanie w praktyce zawartych w niej treści. Basmajian, MD, DSC, lld emerytowany profesor nauk medycznych McMaster University Hamilton, Ontario, Kanada
11 SPIS TREŚCI Skróty Wstęp…17 Podstawowe zagadnienia CZĘŚĆ I: JEDNOSTKI MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWE Rozdział 1 – Anatomia jednostki mięśniowo-powięziowej…25 Struktura jednostki mięśniowo-powięziowej…25 Włókna jedno- i dwustawowe…26 Śródmięsna, omięsna i namięsna…27 Terminologia jednostki mięśniowo-powięziowej…30 Jednostka mięśniowo-powięziowa: agoniści i antagoniści…32 Rozdział 2 – Ewolucja jednostki mięśniowo-powięziowej…37 Ewolucja ruchu w trzech płaszczyznach…37 Ewolucja segmentarnej niezależności…40 Od miosepty do jednostki mięśniowo-powięziowej…41 Rozdział 3 – Fizjologia jednostki mięśniowo-powięziowej…45 Centra koordynacji i percepcji…45 Fizjologia wrzecionek nerwowo-mięśniowych…48 Centrum koordynacji i ból rzutowany…50 Fizjologia narządów ścięgnistych Golgiego…51 Hamowanie na podstawie kąta w stawie…52 Hamowanie włókien antagonistycznych…52 Rozdział 4 – Jednostki mięśniowo-powięziowe kończyny górnej…55 Lokalizacja centrów koordynacji…55 Porównanie centrów koordynacji z punktami z innych metod…58 Jednostki m-p ruchu przedniego kończyny górnej…59 Jednostki m-p ruchu tylnego kończyny górnej…60 Jednostki m-p ruchu dośrodkowego kończyny górnej…61 Jednostki m-p ruchu bocznego kończyny górnej…61 Jednostki m-p rotacji wewnętrznej kończyny górnej…63 Jednostki m-p rotacji zewnętrznej kończyny górnej…64 Rozdział 5 – Jednostki mięśniowo-powięziowe tułowia…65 Jednostki m-p ruchu przedniego tułowia…68 Jednostki m-p ruchu tylnego tułowia…69 Jednostki m-p ruchu dośrodkowego tułowia…70 Jednostki m-p ruchu bocznego tułowia…71 Jednostki m-p rotacji wewnętrznej tułowia…72 Jednostki m-p rotacji zewnętrznej tułowia…73 Rozdział 6 – Jednostki mięśniowo-powięziowe kończyny dolnej…75 Różnice w terminologii określania ruchu…75 Jednostki m-p ruchu przedniego kończyny dolnej…78 Jednostki m-p ruchu tylnego kończyny dolnej…79 Jednostki m-p ruchu dośrodkowego kończyny dolnej…80 Jednostki m-p ruchu bocznego kończyny dolnej…81 Jednostki m-p rotacji wewnętrznej kończyny dolnej…82 Jednostki m-p rotacji zewnętrznej kończyny dolnej…83 Rozdział 7 – Manipulacja jednostki mięśniowo-powięziowej…85 Plastyczność i podatność powięzi…85 Wypełnianie karty pacjenta…88 Dane…90 Hipoteza…92 Weryfikacja…92 Terapia…93 Możliwe reakcje pozabiegowe…94 Wynik i rokowanie…95 Przypadki kliniczne…96
12 CZĘŚĆ II: SEKWENCJE MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWE Rozdział 8 – Anatomia sekwencji mięśniowo-powięziowej Struktura sekwencji mięśniowo-powięziowych Struktura sekwencji m-p kończyn Struktura sekwencji m-p tułowia Sekwencje a płaszczyzny przestrzenne Sekwencje a regulacja postawy Sekwencje a kompensacje w płaszczyznach przestrzennych Zakończenie sekwencji na palcach rąk i nóg oraz na głowie Zakończenia na kończynie górnej Zakończenia na kończynie dolnej Zakończenia na głowie Rozdział 9 – Ewolucja sekwencji mięśniowo-powięziowych Ewolucja mięśni głębokich Ewolucja mięśni powierzchownych Ewolucja percepcji przestrzeni Rozdział 10 – Fizjologia sekwencji mięśniowo-powięziowej Napinanie sekwencji mięśniowo-powięziowych Przedziały powięziowe a kierunki ruchu Przedziały powięziowe tułowia Przedziały powięziowe kończyny górnej Przedziały powięziowe kończyny dolnej Sekwencje mięśniowo-powięziowe a postawa statyczna Sekwencje mięśniowo-powięziowe a kompensacje posturalne Rozdział 11 – Sekwencje mięśniowo-powięziowe kończyny górnej Sekwencja ruchu przedniego kończyny górnej Sekwencja ruchu tylnego kończyny górnej Sekwencja ruchu dośrodkowego kończyny górnej Sekwencja ruchu bocznego kończyny górnej Sekwencja rotacji wewnętrznej kończyny górnej Sekwencja rotacji zewnętrznej kończyny górnej Rozdział 12 – Sekwencje mięśniowo-powięziowe tułowia Sekwencja ruchu przedniego tułowia Sekwencja ruchu tylnego tułowia Sekwencja ruchu dośrodkowego tułowia Sekwencja ruchu bocznego tułowia Sekwencja rotacji wewnętrznej tułowia Sekwencja rotacji zewnętrznej tułowia Rozdział 13 – Sekwencje mięśniowo-powięziowe kończyny dolnej Sekwencja ruchu przedniego kończyny dolnej Sekwencja ruchu tylnego kończyny dolnej Sekwencja ruchu dośrodkowego kończyny dolnej Sekwencja ruchu bocznego kończyny dolnej Sekwencja rotacji wewnętrznej kończyny dolnej Sekwencja rotacji zewnętrznej kończyny dolnej Rozdział 14 – Manipulacja sekwencji mięśniowo-powięziowych Wypełnianie karty pacjenta Dane Kompensacje i dekompensacje Bóle wcześniejsze i towarzyszące Hipoteza Weryfikacja Terapia Na co i jak działa manipulacja Przypadki kliniczne CZĘŚĆ III: SPIRALE MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWE Rozdział 15 – Anatomia spirali mięśniowo-powięziowej Segmentarne schematy motoryczne Przekątne Spirale Rozdział 16 – Ewolucja spiral mięśniowo-powięziowych Kształtowanie się schematu motorycznego Ewolucja układu ruchu Ewolucja spiral mięśniowo-powięziowych Ewolucja postawy wyprostowanej…189
13 Rozdział 17 – Fizjologia spirali mięśniowo-powięziowej Rozdział 20 – Spirale mięśniowo-powięziowe kończyny dolnej Przekątne i schematy motoryczne Spirale mięśniowo-powięziowe a odruchy Analiza chodu pod kątem powięzi Spirale mięśniowo-powięziowe a aktywność ruchowa Spirale mięśniowo-powięziowe a meridiany Ścięgnisto-mięśniowe Rozdział 18 – Spirale mięśniowo-powięziowe kończyny górnej Spirala retro-latero-digiti Spirala retro-medio-digiti Spirala ante-medio-digiti Spirala ante-latero-digiti Rozdział 19 – Spirale mięśniowo-powięziowe tułowia Spirala ante-latero-caput Spirala ante-medio-caput Spirala retro-latero-caput Spirala retro-medio-caput Spirala retro-latero-pes Spirala retro-medio-pes Spirala ante-latero-pes Spirala ante-medio-pes Rozdział 21 – Manipulacja spiral mięśniowo-powięziowych Przeciwwskazania do stosowania Manipulacji Powięzi Wypełnianie karty pacjenta Dane Hipotezy Weryfikacja Terapia Pytania pacjenta Przypadki kliniczne Zakończenie Tabele uzupełniające Bibliografia Słowniczek Indeks…265
14
15 SKR&;TY *** maksymalne natężenie objawów +++ uzyskanie maksymalnej poprawy an ante, ruch przedni an-la- ruch przednio-boczny an-me- ruch przednio-dośrodkowy an-ta ruch przedni kostki bi. bilateralny, obustronny BL meridian pęcherza moczowego b.ruch bolesny ruch b.tow. ból towarzyszący b.wcześ. ból wcześniejszy ca carpus, nadgarstek CC centrum/centra koordynacji CC an-ta centrum koordynacji ruchu przedniego kostki CF centrum fuzji cl collum, szyja cp caput, głowa CP centrum/centra percepcji cu cubitus, łokieć cx coxa, biodro d. dzień di digiti, palce er extra, rotacja zewnętrzna er-ta rotacja zewnętrzna kostki GB meridian woreczka żółciowego ge genu, kolano GV meridian głównego regulatora tylnego HT meridian serca hu humerus, ramię ir intra, rotacja wewnętrzna ir-ta rotacja wewnętrzna kostki KI meridian nerki l. lewy la latero, ruch boczny la-ta ruch boczny kostki Li meridian jelita grubego LR meridian wątroby lu lumbi, lędźwie LU meridian płuca m. miesiąc m. mięsień mm. m.bólu me me-ta m-p n. noc nawr. mięśnie miejsce bólu medio, ruch dośrodkowy ruch dośrodkowy kostki mięśniowo-powięziowa/e nawracający p. prawy par. PC pe pp. pv r. rok ra. re re-la- re-me- re-ta sc st. SI SP ST ta TE th TNN TP zab.wew. parestezje meridian osierdzia pes, stopa po południu pelvis, miednica rano retro, ruch tylny ruch tylno-boczny ruch tylno-dośrodkowy ruch tylny kostki scapula, łopatka stały meridian jelita cienkiego meridian śledziony meridian żołądka talus, kostka meridian potrójnego ogrzewacza thorax, klatka piersiowa meridian ścięgnisto-mięśniowy punkt spustowy zaburzenia wewnętrzne Skróty nazw kierunków ruchu, segmentów ciała oraz punktów stosowanych w manipulacji powięzi można zapisywać również wielkimi literami. W wykazie nie podano skrótów nazw ruchów wszystkich segmentów, ponieważ można je ustalić na podstawie przedstawionych przykładów.
16
17 WSTĘP Manipulacja Powięzi (Fascial Manipulation ) była początkowo znana jako manipulacja neurokonektywna: postępowanie terapeutyczne określające działania na tkance łącznej w celu zwiększenia elastyczności tej tkanki i tym samym przywrócenia fizjologicznego środowiska wolnych zakończeń nerwowych. Tkanka łączna jest jedyną tkanką, która zmienia swoją konsystencję pod wpływem nacisku (plastyczność) i jest zdolna do odzyskania elastyczności, gdy zostanie poddana manipulacji (podatność). Początkowo manipulację przeprowadzano na punktach znajdujących się w obszarach manifestowania się bólu, czyli w okolicach stawów. Metodyka była więc bardzo zbliżona do tej proponowanej przez Cyriaxa oraz do fibrolizy przezskórnej. W wielu przypadkach nie można było pracować w okolicy stawów ze względu na stan zapalny okołostawowych tkanek miękkich. Zaczęto więc skupiać uwagę na strukturach działających na te stawy. Poszukiwano więc punktów normalizujących funkcję różnych mięśni poruszających bolesnymi stawami. Patologie układu ruchu były jeszcze wtedy uważane za wyizolowane dysfunkcje pojedynczych segmentów ciała. Tkanka łączna była postrzegana jako element równomiernie rozmieszczony w całym ciele, a z różnych publikacji wynikało, że tkanka ta nie była bezkształtną masą, lecz była zorganizowana w powięzie towarzyszące łańcuchom miokinematycznym. Przyczyniło się to do rozwoju metody, która obecnie skupia się na przywróceniu globalnej równowagi napięciowej powięzi, a nie na pracy z pojedynczym jej punktem. Celem niniejszej publikacji jest przedstawienie teoretycznych zasad dotyczących sposobu postępowania z powięzią ciała (fascia corporis). Okładka książki ukazuje ryciny reprezentujące trzy filary, na których opiera się teoria metody. Stanowią je: badania biologiczne, dotyczące histologii powięzi, przeprowadzane na Uniwersytecie w Padwie; badania anatomiczne, przeprowadzone w instytucie anatomii René Descartes w Paryżu; badania fizyczno-matematyczne dotyczące włókien mięśniowych. Na podstawie niniejszych badań ustalono, że powięź nie jest jedynie jednolitą błoną rozciągającą się pod skórą i pełniącą tylko funkcję obejmującą, ale jest również: elementem koordynującym jednostki motoryczne, które są zgrupowane w jednostce mięśniowo-powięziowej (m-p); elementem łączącym jednokierunkowe łańcuchy mięśniowe (sekwencje m-p); elementem łączącym różne stawy ciała poprzez troczki (spirale m-p). Te struktury mięśniowo-powięziowe mogą wyjaśnić wiele aspektów organizacji układu ruchu, wcześniej przypisywanych ośrodkowemu układowi nerwowemu. Te nowatorskie hipotezy potwierdzane są przez liczne cytaty z tekstów z dziedziny anatomii i fizjologii. Co więcej, przyczepy niektórych mięśni do powięzi, zwykle opisywane przez anatomów, rozpatrywane są w tej książce z punktu widzenia fizjologii układu ruchu. Aby ułatwić dotarcie do tekstów źródłowych, umieszczono w przypisach nazwiska autorów, jak również rok publikacji. Manipulacja Powięzi (Fascial Manipulation ) jest metodą terapii manualnej, która wymaga znacznej wiedzy z zakresu anatomii i fizjologii. Z warunkiem tym jest związane motto metody Manus sapiens potens est (ręka myśląca ma wielką moc), przez co należy rozumieć, Logo MANIPULACJI powięzi
18 18 MANIPULACJA POWIĘZI że za pomocą ręki można skutecznie rozwiązać problem jedynie wówczas, gdy znana jest jego przyczyna. Dobry stan każdego organu czy układu jest wynikiem równowagi między jego komponentami. Harmonijnie zrównoważona postawa ciała jest wskaźnikiem zdrowego układu ruchu. W logo Manipulacji Powięzi prawidłowa postawa reprezentowana jest przez wyrównanie głowy i łopatek z kręgami. Sekwencje mięśniowo-powięziowe zarządzają pionowym ustawieniem naszego ciała. Gdyby powięzie były rozmieszczone wyłącznie równolegle do kręgosłupa, osiągnięta zostałaby stabilność, ale ruch byłby zdecydowanie utrudniony. Jedynie spiralne uporządkowanie śródpowięziowych włókien kolagenowych umożliwia realizację ruchu bez utraty stabilności.
19 PODSTAWOWE ZAGADNIENIA Ryc. 1. Część przednia powięzi ramienia. Nazwa przedstawionej w niniejszej publikacji metody składa się z dwóch słów – manipulacja i powięź. A zatem wyjaśnijmy ich znaczenie. W ostatnich latach zwiększyła się zdecydowanie liczba badań nad powięzią. Według Medline (Finley i Schleip, 2007) w ciągu ostatnich 3-4 lat liczba tytułów i abstraktów zawierających termin powięź zwiększyła się o 600% w stosunku do wcześniejszych 18 lat. W encyklopedii Britannica (edycja z 2008 r.) powięź jest definiowana jako warstwa tkanki łącznej, która przykrywa i łączy różne struktury ciała. W słowniku medycznym Stedmana powięź jest definiowana jako warstwa tkanki łącznej włóknistej, która przebiegając pod skórą otacza ciało; ponadto otacza mięśnie i grupy mięśni oraz separuje je w różnych warstwach. Po tej definicji przedstawiona jest lista różnych powięzi ciała, wśród których znajdujemy: powięź szeroką, czyli powięź głęboką uda; powięź Campera, czyli powięź powierzchowną dolnej ściany brzucha; powięź Dupuytrena, czyli rozcięgno dłoniowe; powięź zewnątrzotrzewnową (extraperitoneal fascia), czyli warstwę tkanki tłuszczowej pomiędzy otrzewną ścienną a powięzią poprzeczną; powięź piersiową, czyli namięsną mięśnia piersiowego większego; powięź stercza, czyli tkankę łączną otaczającą gruczoł krokowy. Zatem termin powięź jest stosowany w odniesieniu do wszystkich struktur łącznotkankowych, włączając tkankę łączną podskórną, powięź mięśniową głęboką oraz powięź wewnętrzną. Tkanka łączna w zależności od pełnionej funkcji przyjmuje różną postać i konsystencję. Jeśli musi adaptować się do zmian długości mięśni, jest elastyczna (namięsna, czyli powięź namięsna); gdy musi przenosić siłę mięśniową, przyjmuje postać rozcięgna (powięź rozcięgnowa); gdy musi ułatwiać ślizg pomiędzy różnymi elementami, jest bogata w komórki tłuszczowe (powięź luźna, czyli tkanka łączna luźna). W niniejszej książce uwzględniane są jedynie powięzie związane z układem ruchu, a w szczególności powięź głęboka. Powięź głęboka zapewnia ciągłość pomiędzy różnymi składowymi układu ruchu tak, jak na przykład powięź namięsna mięśnia pośladkowego wielkiego, która jest bardzo cienka nad brzuścem mięśniowym, zaś staje się bardziej bogata we włókna kolagenowe w kierunku jej przedłużenia ścięgnistego w powięzi szerokiej 1. Przedłużenie to nie pełni takiej samej funkcji, jak ścięgno mięśnia pośladkowego wielkiego, które przyczepia się do kości udowej. W tworzeniu powięzi szerokiej uczestniczą również przedłużenia ścięgniste mięśnia pośladkowego średniego i naprężacza powięzi szerokiej. W tworzeniu powięzi ramienia uczestniczą niektóre przedłużenia ścięgniste mięśnia piersiowego większego i najszerszego grzbietu (ryc. 1). Powięź szeroka i powięź ramienia mają inną konsystencję i pełnią inną funkcję niż przebiegające głębiej po- 1 Część powierzchowna ścięgna mięśnia pośladkowego wielkiego przedłuża się w paśmie biodrowo-piszczelowym powięzi szerokiej uda i w ten sposób dochodzi do kości piszczelowej; część głęboka przyczepia się do wargi bocznej kresy chropawej kości udowej. (G. Chiarugi 1975)
20 20 MANIPULACJA POWIĘZI Ryc. 2. Przekrój mięśnia wraz z namięsną na zewnątrz oraz omięsną i śródmięsną wewnątrz. więź namięsna mięśnia czworogłowego uda i dwugłowego ramienia. Powięź namięsna składa się głównie z włókien elastynowych, dzięki czemu może adaptować się do zmian długości mięśnia i do napięć pochodzących zarówno z zewnątrz, jak i z wnętrza mięśnia. Powięź namięsna stanowi ciągłość w kierunku poprzecznym z omięsną i śródmięsną (ryc. 2), tworząc szkielet łącznotkankowy mięśnia. Szkielet ten stanowi ciągłość w kierunku podłużnym ze ścięgnami, rozcięgnami i wspomnianymi wcześniej przedłużeniami ścięgnistymi. Powięź rozcięgnowa kończyn otacza na kształt cylindra całą kończynę, natomiast powięź rozcięgnowa tułowia jest płaska. W tułowiu powięź rozcięgnowa nie przebiega równolegle do głębiej położonych mięśni, lecz jest uporządkowana w szeregu z szerokimi mięśniami warstwy powierzchownej. Na przykład powięź piersiowo-lędźwiowa stanowi ciągłość z włóknami mięśnia najszerszego grzbietu oraz mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha (ryc. 3). Powięź ta łączy się częściowo z wyrostkami kolczystymi, umożliwiając ww. mięśniom realizację funkcji motorycznej (funkcja rozcięgna), a częściowo przekracza wyrostki kolczyste, stanowiąc ciągłość z powięzią kontralateralnego mięśnia pośladkowego wielkiego (funkcja powięzi). Na ścianie brzucha znajdujemy pochewkę mięśnia prostego brzucha, która ma podobną strukturę do powięzi piersiowo-lędźwiowej. Obserwujemy w niej krzyżujące się włókna kolagenowe, pochodzące z mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha i kontralateralnego mięśnia skośnego wewnętrznego brzucha (ryc. 4). Pochewka mięśnia prostego brzucha pełni zarówno funkcję powięzi (synchronizacja skurczu obu mię- A B Ryc. 3. Powięź piersiowo-lędźwiowa; mięsień najszerszy grzbietu jest odciągany przez anatoma, aby uwidocznić trakcję wywieraną przez ten mięsień na włókna kolagenowe powięzi. Ryc. 4. Powięź rozcięgnowa ściany brzucha: A) włókna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha; B) kresa biała, którą przekraczają włókna pochodzące ze strony lewej i prawej.
21 PODSTAWOWE ZAGADNIENIA 21 LA l. AN RE LA p. Ryc. 5. Blaszka powierzchowna powięzi głębokiej szyi obejmuje mięsień czworoboczny i mostkowo-obojczykowo-sutkowy. Blaszka środkowa otacza mięsień łopatkowo-gnykowy z przodu i dźwigacz łopatki z tyłu. Blaszka głęboka otacza mięśnie przedkręgowe z przodu i prostowniki z tyłu. śni skośnych brzucha), jak i funkcję rozcięgna (przenoszenie sił skurczu mięśni). Gray w swoim podręczniku do anatomii przedstawił badania Rizka, który wykazał, że zasadnicza część mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha składa się z dwóch blaszek powierzchownej i głębokiej. Włókna tych blaszek nie kończą się na kresie białej, ale przekraczają linię pośrodkową, uczestnicząc w tworzeniu kontralateralnej połowy ściany brzucha. Znaczna liczba tych włókien stanowi ciągłość z włóknami blaszki przedniej kontralateralnego rozcięgna mięśnia skośnego wewnętrznego brzucha. W tułowiu i szyi powięź głęboka (ryc. 5) formuje trzy blaszki: powierzchowną, która otacza mięśnie mostkowo-obojczykowo-sutkowy, czworoboczny i najszerszy grzbietu; środkową, która otacza mięśnie podgnykowe, nadgnykowe, dźwigacz łopatki, zębaty tylny górny oraz dolny; głęboką, która otacza mięśnie przedkręgowe, przykręgosłupowe oraz prosty brzucha. Również w kończynach znajdujemy mięśnie powierzchowne i mięśnie głębokie, które biegną niezależnie jeden na drugim dzięki powięzi, która je oddziela. Mięśnie powierzchowne są na ogół dwustawowe, co oznacza, że działają na dwa stawy; mięśnie głębokie natomiast są jednostawowe, czyli działają tylko na jeden staw. Termin manipulacja (współtworzący nazwę omawianej w tej książce metody) ma różne znaczenia również na polu medycznym (L. Chaitow, A. DeLany, 2005). W encyklopedii Britannica (2008) termin ten definiowano jako umiejętne leczenie lub działanie przeprowadzane za pomocą rąk lub innych środków mechanicznych. W słownikach medycznych można znaleźć następujące formy manipulacji: manipulacje stawowe, czyli ruchy pasywne wykonywane na stawach; manipulacje kręgosłupa, które są kojarzone głównie z chiropraktyką i osteopatią; manipulacje tkanek miękkich 2, które są przeprowadzane w różny sposób, jak np.: kompresja punktów spustowych, rozluźnianie powięziowe, rozciąganie powięzi. Wszystkie te manewry oddziałują w sposób mechaniczny na stawy oraz tkanki miękkie. Również sposób manipulacji przedstawiony w tej książce jest działaniem mechanicznym (wykorzystującym tarcie), ale skierowanym na powięź. Powięź rozcięgnowa, powieź namięsna oraz tkanka łączna luźna, która umożliwia ślizg, stanowią różne postacie tkanki łącznej. Tkanka ta jest zbudowana z włókien elastynowych i kolagenowych oraz z różnego rodzaju komórek, takich jak: adipocyty, fibroblasty, limfocyty, makrofagi; wszystkie te składowe są zanurzone w substancji podstawowej (ryc. 6). W powięzi tkanki łącznej luźnej włókna kolagenowe i elastynowe nie mają określonej orientacji; w powięzi namięsnej natomiast włókna kolagenowe są pofałdowane i mają taką samą orientację jak przyległe włókna mięśniowe. W powięzi rozcięgnowej możemy rozróżnić dwie lub trzy warstwy włókien kolagenowych 3 ; w każdej warstwie włókna mają taką samą orientację i są mniej pofałdowane niż włókna powięzi namięsnej, ponieważ nie muszą adaptować się do zmian długości mięśnia. Włókna kolagenowe odbierają oddziałujące na nie trakcje, ograniczają wydłużanie powięzi oraz umożliwiają przenoszenie napięć z jednej okolicy ciała do drugiej. Komórki tłuszczowe (adipocyty), poza pełnieniem innych funkcji, sprzyjają ślizgowi między różnymi warstwami powięziowymi i pomiędzy mięśniami. 2 Termin leczenie manipulacyjne albo manipulacja, stosowany przez osteopatów w Stanach Zjednoczonych, dotyczy różnorodnych technik manualnych wspólnie nazywanych osteopathic manipulative treatment (OMT), które obejmują: techniki pchnięć, techniki mobilizacji stawów, techniki tkanek miękkich, techniki energizacji mięśni, techniki mięśniowo-powięziowe, napięcie i przeciwnapięcie (M.J. Teyssandier 2000) 3 Powieź goleni ma średnią grubość 0, 924 mm i składa się z trzech warstw (o średniej grubości 0,2726 mm) włókien ułożonych równolegle względem siebie. Każda warstwa jest oddzielona od sąsiedniej warwą tkanki łącznej luźnej o grubości 0,043 mm. (C. Stecco 2009)
22 22 MANIPULACJA POWIĘZI A B C D E A) substancja podstawowa; B) komórka tłuszczowa; C) fibroblast; D) włókno elastynowe; E) włókno kolagenowe B B A) substancja podstawowa; B) omięsna i śródmięsna; C) włókna kolagenowe uporządkowane zgodnie z kierunkiem napięć C A D A TKANKA ŁĄCZNA LUŹNA POWIĘŹ NAMIĘSNA, czyli tkanka łączna regularna POWIĘŹ ROZCIĘGNOWA, czyli tkanka łączna zbita B C możliwość synchronizowania różnych włókien mięśniowych działających na staw i w efekcie dochodzi do konfliktu stawowego i drażnienia tkanek miękkich, co manifestuje się bólem. Przykładowo konflikt pomiędzy powierzchniami stawowymi stawów międzywyrostkowych może być spowodowany którymkolwiek z mięśni przykręgosłupowych, ponieważ zawierają one włókna realizujące ruchy w trzech płaszczyznach: włókna działające jednocześnie po obu stronach są prostownikami; włókna działające po jednej stronie są zginaczami bocznymi; włókna o przebiegu skośnym są rotatorami zewnętrznymi. Te trzy grupy włókien łączą się z różnymi miejscami powięzi. Densyfikacja jednego z tych miejsc zaburza równowagę pomiędzy różnymi włóknami mięśniowymi i w konsekwencji prowadzi do konfliktu stawowego. Terapeuta praktykujący Manipulację Powięzi poszukuje w obrębie powięzi punktów objętych densyfikacją, które z reguły są bolesne podczas ucisku, a następnie przywraca płynność substancji podstawowej tych miejsc. Technika zabiegowa polega na wywoływaniu tarcia względem zaburzonej tkanki tak, aby doszło do lokalnego wzrostu ciepła. Substancja podstawowa jest wrażliwa na ciepło 4 i stąd, gdy dochodzi do podniesienia jej temperatury, zmienia się jej konsystencja na bardziej płynną. Manipulacja wyzwala więc tarcie względem powięzi, powodując podniesienie lokalnej temperatury aż do progu, przy którym dochodzi do przejścia konsystencji substancji podstawowej z postaci żelu w zol. A) substancja podstawowa; B) włókna kolagenowe; C) warstwa tkanki łącznej luźnej; D) druga warstwa włókien kolagenowych przebiegająca pod kątem 78 º w stosunku do włókien warstwy sąsiedniej Ryc. 6. Struktura tkanki łącznej luźnej, tkanki łącznej regularnej oraz tkanki łącznej zbitej. Włókna i komórki powięzi mogą prawidłowo pełnić swoją funkcję jedynie wówczas, gdy substancja podstawowa, w której są zanurzone, ma postać płynną (zol). Takie czynniki, jak przeciążanie lub brak obciążania, urazy, zaburzenia metaboliczne, mogą prowadzić do densyfikacji, czyli zwiększenia gęstości (żel) tej substancji, zaburzając ślizg włókien oraz funkcjonowanie komórek. W takim przypadku powięź traci 4 Oddziaływanie mechaniczne na określone punkty powięzi zwiększa temperaturę substancji podstawowej, ułatwiając przejście żelu w zol. (J.A. Day 2009)
23 Część I JEDNOSTKI MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWE
24 28 JĘDNOSTKI MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWE Włókna kolagenowe zawarte w powięzi głębokiej dołu podkolanowego Głowa boczna mięśnia brzuchatego łydki widoczna przez powięź głęboką Głowa przyśrodkowa mięśnia brzuchatego łydki Ścięgno Achillesa ślizgające się swobodnie pod powięzią głęboką Ryc Na kończynie po stronie prawej widoczna jest powięź powierzchowna częściowo pokryta płacikami tłuszczowymi. Na kończynie po stronie lewej widoczna jest powięź głęboka po usunięciu powięzi powierzchownej. Powięź powierzchowna, ogólniej nazywana tkanką podskórną (hypodermis), uczestniczy w termoregulacji, krążeniu powierzchownym i eksterocepcji. Powięź głęboka, widziana od zewnątrz, wydaje się być błoną okrywającą na równi z powięzią powierzchowną, jednak włókna kolagenowe o przebiegu skośnym, tworzące spirale, wskazują, że powięź ta pełni znacznie ważniejsze funkcje.
25 ANATOMIA JEDNOSTKI MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWEJ 31 tu. Dla przykładu, jednostka m-p ruchu przedniego kostki jest opatrzona skrótem an-ta (an = ante = ruch przedni, ta = talus = kość skokowa). Jednostka ta obejmuje mięśnie wykonujące ruch przedni, odpowiednią część powięziową i poruszany staw skokowy. Zazwyczaj w anatomii ruch ten jest nazywany zgięciem grzbietowym stopy, jakkolwiek ten sam kierunek ruchu odnoszący się do kolana jest nazywany wyprostem, zgięciem zaś gdy dotyczy kończyny górnej. Różnego rodzaju nazwy, używane dla określenia ruchu różnych części ciała, zostały zastąpione wspólną terminologią (tab. 1.1). Tab Dawna/nowa terminologia używana do określenia ruchu. ruchy skierowane dośrodkowo nazywane są ruchem dośrodkowym (medio/me), a ruchy skierowane dobocznie nazywane są ruchem bocznym (latero/la). W płaszczyźnie poprzecznej ruchy do wewnątrz nazywane są rotacją wewnętrzną (intra/ir), natomiast ruchy na zewnątrz nazywane są rotacją zewnętrzną (extra/er). Tab Płaszczyzny a kierunki ruchu. Pł. strzałkowa Pł. czołowa Pł. poprzeczna ante an medio me intra ir retro re latero la extra er Ruchy kończyny górnej zgięcie wyprost odwiedzenie Nowe terminy anglojęzyczne przywiedzenie Ruchy tułowia zgięcie wyprost zgięcie boczne Ruchy kończyny dolnej zgięcie grzbietowe stopy zgięcie podeszwowe stopy ewersja inwersja antemotion retromotion lateromotion mediomotion Nowe terminy polskie ruch przedni ruch tylny ruch boczny ruch dośrodkowy Skrótowo ujęte nazwy segmentu ciała lub stawu zaangażowanego w danej jednostce m-p tworzą pozostałą część nazwy jednostki. Zastosowano tu terminologię łacińską z uwagi na jej międzynarodowe użycie (tab. 1.3). W Manipulacji Powięzi terminy te nie wskazują stawu, kości czy segmentu anatomicznego, lecz oznaczają związek części motorycznej (mięśni, powięzi) z częścią stawową; na przykład termin cubitus nie odnosi się jedynie do samego stawu łokciowego, ale także do wszystkich mięśni ramienia i przedramienia, które poruszają tym stawem. Kombinacja segmentu ciała z kierunkiem ruchu nie tylko nadaje nazwę jednostce m-p, ale także wskazuje dokładnie okolicę ciała i miejsce bólu. rotacja zew. rotacja wew. rotacja supinacja pronacja extrarotation intrarotation rotacja zewnętrzna rotacja wewnętrzna Nowe terminy nie są związane z zamknięciem lub otwarciem stawu, lecz z ruchem w trzech płaszczyznach przestrzennych: strzałkowej, czołowej i poprzecznej. W tabeli 1.2 podano skróty używane zarówno dla kierunków ruchu części ciała, jak i dla lokalizacji bólu. (Również w polskim wydaniu tej książki będziemy posługiwać się tymi skrótami, aby zachować terminologię międzynarodową przyp. tłum.). Powyższe ustalenia terminologiczne mają dwa pozytywne aspekty związane z Manipulacją Powięzi: ciągłość między jednokierunkowymi jednostkami i sekwencjami m-p staje się natychmiast zrozumiała; zapisując miejsce bólu, od razu wiemy, która jednostka m-p może wymagać leczenia, np. ból w przedniej części stopy jest zapisywany jako pe an. W płaszczyźnie strzałkowej ruchy wszystkich części ciała do przodu nazywane są ruchem przednim (ante/an). Natomiast ruchy części ciała w kierunku tylnym nazywane są ruchem tylnym (retro/re). W płaszczyźnie czołowej Tab Nazwy segmentów ciała. Skrót Termin łaciński Segment SC Scapula Łopatka HU Humerus Ramię CU Cubitus Łokieć CA Carpus Nadgarstek DI Digiti Palce CP Caput Głowa CL Collum Szyja TH Thorax Klatka piersiowa LU Lumbi Lędźwie PV Pelvis Miednica CX Coxa Biodro GE Genu Kolano TA Talus Kostka PE Pes Stopa Na diagramach przedstawiających jednostki m-p przedniej (ryc.1.7) i tylnej (ryc. 1.8) strony ciała widocznych jest 14 kręgów. Każdy z nich obejmuje określony obszar, a jego nazwę wskazuje skrót umieszczony obok. Na przykład kręgi otaczające stopę (pe) obejmują stawy i mięśnie stopy. Różne kości stopy poruszają się nie
26 34 JĘDNOSTKI MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWE pł. strzałkowa i strzałkowej synchronizuje zmianę kąta w stawie biodrowym ze zmianą kąta w stawie kolanowym; głowa krótka tego mięśnia jest komponentem jednostawowym specyficznym dla jednostki retro-genu. Wymienione segmenty kończyny dolnej są utrzymywane w osi w płaszczyźnie strzałkowej również dzięki mięśniom antagonistycznym. Mięsień prosty uda synchronizuje zmianę kąta w stawie biodrowym ze zmianą kąta w stawie kolanowym; mięśnie obszerny boczny i przyśrodkowy są mięśniami jednostawowymi i dlatego ich aktywność jest ograniczona wyłącznie do jednostki m-p ante-genu. Podobną organizację znajdujemy również w kończynie górnej, co lepiej dostrzegalne jest w ramieniu niż w przedramieniu, chyba że zostaną uwzględnione dwa komponenty różnych mięśni; na przykład zginacz promieniowy nadgarstka opisywany jest jako mięsień dwustawowy, ponieważ biegnie od nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej do drugiej kości śródręcza. W rzeczywistości różni autorzy (Chiarugi, Platzer, Testut) stwierdzili, że wiele włókien tego mięśnia biegnie od włóknistych przegród przedramienia, co oznacza, że są to włókna jednostawowe. Takie mięśniowo-powięziowe uporządkowanie umożliwia regulację postawy. Ośrodkowy układ nerwowy nie mógłby zarządzać wszystkimi zmiennymi zachodzącymi pomiędzy różnymi segmentami. Powięź jest jedyną strukturą w ludzkim ciele odpowiednią do przeprowadzania tego typu koordynacji i kontroli, ponieważ stanowi pomost łączący szeregowo różne stawy ze sobą. pł. czołowa Ryc Olinowanie żaglówki i powięzie uda. den na drugim i utrzymywanych w pionie przez włókna dwustawowe. Mięsień trójgłowy łydki jest głównym mięśniem tworzącym jednostkę m-p retro-talus; mięsień ten zawiera część dwustawową (m. brzuchaty łydki) oraz część jednostawową (m. płaszczkowaty). Podczas różnych czynności mięsień brzuchaty łydki synchronizuje zmianę kąta w stawie kolanowym ze zmianą kąta w stawie skokowym. Mięsień płaszczkowaty natomiast działa jedynie w obrębie jednostki retro-talus. W jednostce m-p retro-genu znajduje się głowa długa mięśnia dwugłowego uda, która dzięki przyczepom do kości kulszowej
27 3 FIZJOLOGIA JEDNOSTKI MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWEJ Zgodnie z neurofizjologią ruch jest programowany przez mózg i jest realizowany przez skurcz włókien mięśniowych. Impuls mózgowy, który odpowiada za ruch danej części ciała, napotyka na obwodzie nieskończoną liczbę zmiennych. Włókna mięśniowe realizują ruch jedynie dzięki środowisku powięziowemu, w którym są zawarte. Jednostka mięśniowo-powięziowa (m-p) synchronizuje aktywność jednostek motorycznych unerwionych przez akson. Gdy dochodzi do zmiany konsystencji powięzi w centrum koordynacji (CC), zmienia się rama odniesienia dla włókien mięśniowych, w wyniku czego zmieniony zostaje efekt motoryczny. narządy ścięgniste Golgiego CC wolne zakończenia nerwowe zawarte w powięzi A wrzecionka nerwowo-mięśniowe Centra koordynacji i percepcji Tysiące lat doświadczeń wykazały, że istnieją w ludzkim ciele punkty, które podczas stymulacji reagują silniejszym bólem niż ich okolice. Właściwe leczenie tych miejsc przynosi korzystne rezultaty. Punkty te noszą różne nazwy w zależności od szkoły i tradycji (np. punkty akupunkturowe, punkty spustowe, centra neurolimfatyczne), ale ich umiejscowienie jest takie same. Dlaczego te punkty są jednakowo rozmieszczone u wszystkich ludzi? Istotne jest zrozumienie w obrębie jakich tkanek się znajdują, ponieważ różne szkoły i tradycje różnie je umiejscawiają (np. w mięśniach, tkance łącznej luźnej, okostnej, ścięgnach, naczyniach krwionośnych, nerwach). Jednakże powięź jako jedyna spośród tych tkanek modyfikuje swoją konsystencję pod wpływem zewnętrznego działania. Jest plastyczna i poddaje się manipulacji, reagując zmianą konsystencji. Wszystko to wystarczająco uzasadnia wybór powięzi jako idealnego umiejscowienia tych punktów, a dodatkowym potwierdzeniem tej hipotezy jest fizjologia jednostki mięśniowo-powięziowej. W każdej jednostce m-p istnieje centrum koordynacji (CC), które kieruje siłami mięśniowymi oraz centrum percepcji (CP), które odbiera ruchy stawu. Koordynacja sił napięciowych w obrębie jednostki m-p determinowana jest przez ciągłość powięzi. Centrum koordynacji znajduje się w powięzi namięsnej zawierającej pofałdowane włókna kolagenowe, dzięki czemu powięź ta jest rozciągliwa w określonych granicach (ryc. 3.1). przyczep do kości ścięgno przyczepy wrzecionek do śródmięsnej włókna nerwowe alfa i gamma narządy ścięgniste Golgiego Impuls eferentny z włókien gamma CC nam. Impulsy aferentne z włókien Ia Impulsy eferentne z włókien alfa Ryc Trakcje wrzecionek nerwowo-mięśniowych wywierane na powięź oraz powstawanie CC; A – przekrój podłużny i poprzeczny mięśnia; B – ukazanie zależności pomiędzy wrzecionkami nerwowo-mięśniowymi a śródmięsną oraz pomiędzy narządami ścięgnistymi Golgiego a ścięgnem. B
28 46 JEDNOSTKA MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWA 1 2 CC 3 c a θ1 θ2 b CC Ryc Zbliżenie mięśnia trójgłowego łydki ukazujące układ włókien mięśniowych i włókien powięzi namięsnej. Fizjologia wrzecionek nerwowo-mięśniowych: Powyższy schemat ukazuje układ włókien mięśniowych i powięziowych mięśnia trójgłowego łydki: 1 włókna dwóch głów mięśnia brzuchatego łydki zbiegające się ku przegrodzie pośrodkowej; 2 przebieg jednostek motorycznych (rozproszonych w obrębie mięśnia) zaangażowanych w ruch tylny segmentu talus (re-ta); 3 punkt zbiegania się wektorów ww. włókien, czyli centrum koordynacji jednostki m-p re-ta. Wektory a i b ukazują, jak siła efektywna włókien mięśniowych rozchodzi się wzdłuż linii działania mięśnia; wektor c odpowiada wypadkowej sił dwóch głów mięśnia brzuchatego łydki. Centrum koordynacji znajduje się w miejscu zbiegu trakcji wywieranych przez wrzecionka nerwowo-mięśniowe na śródmięsną. Wrzecionka nerwowo-mięśniowe i śródmięsna mają takie samo ułożenie jak kierunek siły mięśniowej.
29 Jednostki mięśniowo-powięziowe kończyny górnej 57 Powięź namięsna mięśnia dwugłowego ramienia Powięź głęboka (rozcięgnowa) strony przedniej ramienia, przecięta i odchylona Mięsień ramienny, częściowo przyczepiony do przegrody międzymięśniowej przyśrodkowej ramienia Ścięgno końcowe mięśnia dwugłowego ramienia Przedłużenie ścięgniste mięśnia dwugłowego ramienia będące rozcięgnem tego mięśnia (łac. lacertus fibrosus) Ryc Powięź głęboka ramienia, przecięta i odchylona. Powięź głęboka (tkanka łączna zbita lub włóknista) ma zwartą konsystencję, ponieważ musi przenosić napięcia międzysegmentarne; powięź namięsna (tkanka łączna luźna) jest bardziej delikatna, bo musi adaptować się do napięć wywieranych przez wrzecionka nerwowo-mięśniowe.
30 58 JĘDNOSTKI MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWE się po stronie przedniej łokcia (przy kończynie znajdującej się w pozycji anatomicznej) i tak dalej. W rozdziale siódmym przedstawiono w trzech tabelach zgłaszane przez pacjenta miejsca bólu dla wszystkich segmentów ciała. Miejsca te odpowiadają centrom percepcji jednostek m-p. Ponieważ ból jest sygnałem ostrzegawczym, wysyłanym przez ciało w celu sygnalizowania dysfunkcyjnej jednostki m-p, można na podstawie jego lokalizacji łatwo ustalić zaangażowane centrum koordynacji. Na przykład, gdy pacjent skarży się na ból po stronie przedniej łokcia, leczenie będzie dotyczyło CC jednostki m-p ruchu przedniego łokcia (an-cu). Generalnie centra koordynacji zawsze znajdują się w obszarach, które nie są spontanicznie bolesne, czyli w miejscach nad brzuścami mięśniowymi, gdzie nocyceptory nie są rozciągane i drażnione podczas ruchu. Porównanie centrów koordynacji z punktami z innych metod Przedstawienie podobieństw pomiędzy centrami koordynacji a odpowiadającymi im punktami akupunkturowymi i spustowymi 1 stanowi ułatwienie dla terapeutów znających te inne punkty. Pokazano tym samym, w jaki sposób punkty, takie jak te wykorzystywane w Manipulacji Powięzi, były z powodzeniem manipulowane przez tysiące lat. W dalszej części książki, wraz z poznawaniem centrów fuzji (CF), przedstawiono odpowiadające im strefy leczenia wskazywane przez Cyriaxa i Maigne a. Nie zawsze punkty akupunkturowe i spustowe (tab. 4.1) pokrywają się z centrami koordynacji. Podobną niezgodność można stwierdzić w pracach poświęconych tym zagadnieniom. W akupunkturze nowe punkty są często poprzedzone przedrostkiem ex, ponieważ są umiejscowione poza tradycyjną linią meridianu. Punkty akupunkturowe mają określoną lokalizację, ale lokalizacja ta może różnić się osobniczo 2, co może być konsekwencją urazu, nieprawidłowej postawy itd. Nie wszystkie punkty akupunkturowe pełnią te same funkcje i nie wszystkie są zlokalizowane w tkankach 3 na tej samej głębokości. Punkty zlokalizowane nad brzuścami mięśni odpowiadają segmentarnym CC, natomiast te zlokalizowane nad ścięgnami centrom fuzji (CF). Segmentarne CC są usytuowane albo blisko punktu motorycznego mięśnia (gdzie nerw wnika do mięśnia), albo w pobliżu płytki końcowej połączenia nerwowo-mięśniowego. Płytki te licznie występują w mięśniach wielostawowych 4. W niektórych przypadkach segmentarne CC muszą być leczone na poziomie skórnym, zanim przejdzie się do leczenia na poziomie powięziowym. Głęboki proces zwłóknienia może objąć włókna kolagenowe aż do warstwy skórnej. Centra fuzji (CF) odpowiadają miejscom proponowanym przez Cyriaxa w leczeniu ścięgien i więzadeł. Punkty te organizują ruch poprzez troczki i narządy ścięgniste Golgiego. Okostnowe punkty stymulacji 5 mają własne wzorce bólów rzutowanych, ponieważ okostna (warstwa zewnętrzna) stanowi ciągłość z powięzią. Często punkty te odpowiadają centrom fuzji, ponieważ troczki przyczepiają się do okostnej. Jeżeli jednostka m-p zarządza kompleksem stawowym (np. palców) lub wieloma stawami (np. kręgami piersiowymi, kręgami szyjnymi), to jej CC często odpowiada dwóm lub trzem punktom akupunkturowym. W takich przypadkach CC nie jest pojedynczym punktem ale rozciąga się na większym obszarze. 1 Melzack i inni zbadali korelację pomiędzy lokalizacją związanych z bólem punktów akupunkturowych, podawanych przez akupunkturzystów, a lokalizacją mięśniowo-powięziowych punktów spustowych. Dopuszczając średnią różnicę, wynoszącą 3 cm, stwierdzili 71-procentową zgodność. (J. Travell 1988) 2 Punkty leczone akupunkturą obejmują bardzo małe obszary ciała, przy czym każdy ma ściśle określoną lokalizację. W mojej praktyce stwierdziłem, że leczone obszary mogą być w rzeczywistości całkiem rozległe i mieć zmienną lokalizację. (F. Mann 1995) 3 Gunn zidentyfikował cztery typy punktów akupunkturowych, opartych na rodzaju struktur nerwowych penetrowanych przez igłę. Znaleziono dwa typy punktów specyficznych dla mięśniowych punktów motorycznych, a dwa dla narządów ścięgnistych Golgiego. (J. Travell 1998) 4 Mięśnie krawiecki i smukły mają wiele płytek motorycznych. (J. Travell 1998) 5 W akupunkturze okostnowej igła jest wprowadzana w ten sam sposób jak w akupunkturze tradycyjnej. Różnica polega na głębszej penetracji, sięgającej aż do okostnej. Niektórzy lekarze w Niemczech praktykują masaż okostnowy. (F. Mann 1995)
31 Jednostki mięśniowo-powięziowe kończyny górnej 59 Tab Podobieństwa pomiędzy Manipulacją Powięzi a innymi metodami. Manipulacja Powięzi Inne metody Układ mięśniowo-szkieletowy Punkty akupunkturowe Centra koordynacji (CC) Punkty spustowe Sekwencje Meridiany akupunkturowe mięśniowo-powięziowe Łańcuchy miokinematyczne Punkty leczenia ścięgien Centra fuzji (CF) i więzadeł według Cyriaxa Meridiany ścięgnisto-mięśniowe Spirale Taśmy mięśniowo-powięziowe mięśniowo-powięziowe według Myersa Układy wewnętrzne Punkty akupunkturowe Shu i Mu Struktury cięgnowe tułowia Manipulacje wisceralne wg Barrala Refleksoterapia stóp Tensory kończyn Punkty na rękach Kwadranty powięzi powierzchownej Masaż łącznotkankowy Dicke a Drenaż limfatyczny Strefy odruchowe Jarricota AN-SC AN-HU AN-CU AN-CA Jednostki m-p ruchu przedniego kończyny górnej Jednostka m-p ante-scapula (an-sc) Ruch przedni łopatki (ruch łopatki do przodu i w dół) jest realizowany przez włókna jednostawowe (m. piersiowy mniejszy) i dwustawowe (m. piersiowy większy). Centrum koordynacji tych sił wektorowych znajduje się nad brzuścem mięśnia piersiowego mniejszego, poniżej wyrostka kruczego łopatki (ryc. 4.3). To CC odpowiada punktowi akupunkturowemu LU 1 i punktowi spustowemu mięśnia piersiowego mniejszego. Jednostka m-p ante-humerus (an-hu) Ruch przedni ramienia (zgięcie ramienia przodem maksymalnie do kąta 90 ) jest realizowany przez włókna jednostawowe (mm. kruczo-ramienny i naramienny) i dwustawowe (część obojczykowa m. piersiowego większego, m. dwugłowy ramienia). Centrum koordynacji tych sił znajduje się w bruździe między mięśniami naramiennym a piersiowym większym nad głową krótką mięśnia dwugłowego ramienia. To CC odpowiada punktowi akupunkturowemu LU 2 albo EX 91 i punktowi spustowemu części przedniej mięśnia naramiennego. Jednostka m-p ante-cubitus (an-cu) Ruch przedni łokcia (zgięcie łokcia) jest realizowany przez włókna jednostawowe (m. ramienny) i dwustawowe (m. dwugłowy ramienia). Centrum koordynacji tych sił znajduje się nad głową długą mięśnia dwugłowego ramienia. AN-DI Ryc Jednostki mięśniowo-powięziowe ruchu przedniego kończyny górnej. To CC odpowiada punktowi akupunkturowemu LU 4 (zgodnie z atlasem akupunktury Soulié de Moranta) i bocznemu punktowi spustowemu mięśnia dwugłowego ramienia. Jednostka m-p ante-carpus (an-ca) Ruch przedni nadgarstka (zgięcie nadgarstka z odchyleniem promieniowym) jest realizowany przez włókna jednostawowe (m. dłoniowy długi) i dwustawowe (m. zginacz promieniowy nadgarstka). Centrum koordynacji tych sił wektorowych znajduje się bocznie od zginacza promieniowego nadgarstka. To CC odpowiada punktowi akupunkturowemu LU 6 i punktowi spustowemu zginacza promieniowego nadgarstka.
32 JEDNOSTKI MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWE TUŁOWIA 69 AN-CP AN-CL AN-TH AN-LU AN-PV Ryc Jednostki mięśniowo-powięziowe ruchu przedniego tułowia Jednostka m-p ante-collum (an-cl) Ruch przedni szyi (uniesienie głowy z pozycji leżenia na plecach) jest realizowany przez włókna jednostawowe (m. długi szyi) i dwustawowe (m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy). Centrum koordynacji tych sił znajduje się nad przednim brzegiem mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, bocznie do chrząstki tarczowatej. To CC odpowiada punktowi akupunkturowemu ST 9 i przedniemu punktowi spustowemu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Jednostka m-p ante-thorax (an-th) Ruch przedni klatki piersiowej (uniesienie klatki piersiowej z pozycji leżenia na plecach) jest realizowany przez włókna jednostawowe (m. mostkowy) i dwustawowe (m. piersiowy większy i m. prosty brzucha). Centrum koordynacji tych sił znajduje się na połączeniu pomiędzy pochewką mięśnia prostego brzucha a mięśniem piersiowym większym, bocznie od mostka. To CC odpowiada punktowi akupunkturowemu ST 19 i punktowi spustowemu włókien zstępujących mięśnia piersiowego większego. Jednostka m-p ante-lumbi (an-lu) Ruch przedni lędźwi (uniesienie tułowia z pozycji leżenia na plecach) realizowany jest przez włókna jednostawowe (włókna m. prostego brzucha, które biegną od jednej smugi ścięgnistej do drugiej) i dwustawowe (mm. skośne brzucha i m. poprzeczny brzucha). Centrum koordynacji tych sił znajduje się nad mięśniem prostym brzucha, bocznie od pępka. To CC odpowiada punktowi akupunkturowemu ST 25 i punktowi spustowemu mięśnia prostego brzucha. Jednostka m-p ante-pelvis (an-pv) Ruch przedni miednicy (uniesienie miednicy z pozycji leżenia na plecach, tyłopochylenie miednicy) realizowany jest przez włókna jednostawowe (m. biodrowo-lędźwiowy, który zwiększa przodopochylenie miednicy przy ustalonej kości udowej) i dwustawowe (m. prosty brzucha). Centrum koordynacji tych sił wektorowych znajduje się nad mięśniem biodrowym, które jest najłatwiej dostępnym miejscem oddziaływania na powięź mięśnia biodrowo-lędźwiowego. To CC odpowiada punktowi akupunkturowemu SP 14 i punktowi spustowemu dolnego kwadrantu mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha. Jednostki m-p ruchu tylnego tułowia Jednostka m-p retro-caput (re-cp) Ruch tylny głowy kontrolowany jest przez trzy podjednostki (ryc. 5.5): 1 m. prosty górny oka, CC znajduje się przy przyśrodkowym biegunie brwi; 2 m. czołowy, CC znajduje się pośrodku tego mięśnia; 3 m. potyliczny, CC znajduje się pomiędzy tym mięśniem a mięśniem półkolcowym głowy. Elementem łączącym jest czepiec ścięgnisty, który jest napinany przez ww. mięśnie. Te centra koordynacji odpowiadają punktom akupunkturowym BL 2, 4, 9 oraz trzeciemu punktowi spustowemu mięśnia półkolcowego głowy oraz punktowi spustowemu mięśnia potylicznego i mięśnia czołowego. Jednostka m-p retro-collum (re-cl) Ruch tylny szyi (wyprost szyi) realizowany jest przez włókna jednostawowe (m. wielodzielny szyi) i dwustawowe (m. półkolcowy szyi, m. najdłuższy szyi).
33 70 JEDNOSTKI MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWE RE-CP RE-CL RE-TH RE-LU RE-PV Centrum koordynacji tych sił znajduje się nad masą mięśniową prostownika grzbietu, na wysokości czwartego do szóstego kręgu piersiowego. Ból rzutowany i napięcie z tego CC manifestuje się najczęściej na wysokości siódmego kręgu szyjnego, jak pokazano na ryc To CC odpowiada punktowi akupunkturowemu BL 14 i punktowi spustowemu prostownika grzbietu. Jednostka m-p retro-lumbi (re-lu) Ruch tylny lędźwi (wyprost) realizowany jest przez włókna jednostawowe (m. wielodzielny odcinka lędźwiowego) i dwustawowe (m. najdłuższy klatki piersiowej). Centrum koordynacji tych sił znajduje się nad masą mięśniową prostownika grzbietu, na poziomie pierwszego kręgu lędźwiowego. To CC odpowiada punktowi akupunkturowemu BL 22 i punktowi spustowemu mięśnia najdłuższego klatki piersiowej oraz mięśnia wielodzielnego odcinka lędźwiowego. Jednostka m-p retro-pelvis (re-pv) Ruch tylny miednicy (przodopochylenie miednicy) realizowany jest przez włókna jednostawowe (m. wielodzielny) i dwustawowe (m. najdłuższy klatki piersiowej, m. czworoboczny lędźwi). Centrum koordynacji tych sił znajduje się nad przyczepem mięśnia czworobocznego lędźwi do więzadła biodrowo-lędźwiowego. To CC odpowiada punktowi akupunkturowemu BL 26 i punktowi spustowemu mięśnia wielodzielnego na poziomie pierwszego kręgu krzyżowego. Jednostki m-p ruchu dośrodkowego tułowia Ryc Jednostki mięśniowo-powięziowe ruchu tylnego tułowia. Centrum koordynacji tych sił znajduje się nad masą mięśniową prostownika grzbietu, na wysokości szóstego kręgu szyjnego. To CC odpowiada punktowi akupunkturowemu SI 16 i pierwszemu punktowi spustowemu mięśnia wielodzielnego. Jednostka m-p retro-thorax (re-th) Ruch tylny klatki piersiowej (przeprost odcinka piersiowego) realizowany jest przez włókna jednostawowe (m. wielodzielny odcinka piersiowego) i dwustawowe (m. najdłuższy klatki piersiowej). Jednostka m-p medio-caput (me-cp) Ruch dośrodkowy głowy (ustawienie głowy w osi pionowej) jest kontrolowany po stronie przedniej przez trzy podjednostki: 1 m. prosty przyśrodkowy oka, CC znajduje się przy kącie przyśrodkowym oka; 2 szew mięśnia żuchwowo-gnykowego, który bierze udział w centrowaniu żuchwy, CC znajduje się pod brodą; 3 przyczep potyliczny więzadła karkowego, CC znajduje się poniżej guzowatości potylicznej (ryc. 5.6). To CC odpowiada punktom akupunkturowym BL 1, CV 23, GV 16. Jednostka m-p medio-collum (me-cl) Ruch dośrodkowy szyi (ustawienie szyi w osi pionowej) jest koordynowany po stronie przedniej przez szyjną kresę białą, czyli szew pośrodkowy przedniej części powięzi szyi. Centrum koordynacji znajduje się nad wcięciem rękojeści mostka.
34 7 MANIPULACJA JEDNOSTKI MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWEJ Po przeanalizowaniu anatomii i fizjologii jednostki mięśniowo-powięziowej (m-p) zajmiemy się jej dysfunkcją oraz leczeniem. Patologiczna manifestacja dysfunkcji w jednostce m-p różni się osobniczo, jakkolwiek etiologia dysfunkcji jest jedna, a mianowicie jest nią densyfikacja centrum koordynacji (CC). W przypadku densyfikacji powięź nie jest zdolna do wydłużania się i adaptacji do napięć pochodzących z leżących pod nią włókien mięśniowych. Ponieważ przyczyna dysfunkcji powięziowej jest jedna (densyfikacja), również sposób leczenia jest jeden (manipulacja). Trudnością jest ustalenie właściwego punktu do leczenia oraz aplikacji odpowiedniego nacisku celem przywrócenia elastyczności tkanki. Wskazane jest wypełnianie odpowiedniej karty badania dla każdego pacjenta, co ułatwi analizę zebranych danych, pomagając określić przyczynę dysfunkcji, a tym samym objęte densyfikacją punkty. Manipulacja powięzi jest skuteczna, gdy stopniowana jest jej intensywność, czas trwania i głębokość, w zależności od pacjenta i typu tkanki. Plastyczność i podatność powięzi Liczni autorzy 1 piszą o zespołach przeciążeniowych, reumatyzmie tkanek miękkich lub pozastawowych i koncentrują się na leczeniu tkanek, które nie są właściwie odpowiedzialne za ww. dolegliwości. Dobre efekty dają operacje na tkankach śródstawowych, jakkolwiek niektóre ostatnie badania dowodzą, że korzyści płynące z tych operacji są często wynikiem nacięcia powięzi, a nie np. usunięcia przepukliny dyskowej 2. W niektórych szpi- 1 Niektóre grupy zawodowe są narażone na funkcjonalne przeciążenia spowodowane ruchami powtarzalnymi i długotrwałymi, co jest przyczyną patologii nazywanej przez amerykańskich autorów Cumulative Trauma Disorders (CTD). Termin ten dotyczy zasadniczo przypadków patologicznych z zaangażowaniem nerwów, mięśni, ścięgien, więzadeł, tętnic, żył, tkanki łącznej i, sporadycznie, struktur kostnych (łokieć tenisisty, zespół kanału nadgarstka, palec zatrzaskujący, zapalenie pochewek ścięgien nadgarstka choroba de Quervaina itd.). (M. Cossu 2000) 2 Przepuklina pojawia się w wyniku defektu powięzi piersiowo-lędźwiowej. Wydaje się, że zwiększona aktywność fizyczna młodych kobiet jest czynnikiem sprawczym. Dziewiętnaście na dwadzieścia przepuklin było leczonych poprzez chirurgiczne nacięcie i naprawę defektu talach operacje na kolanie artretycznym, obejmujące jedynie nacięcie powięzi, dały lepsze rezultaty niż operacje śródstawowe. Zatem to powięź jest często odpowiedzialna za ból, a nie inne struktury czy tkanki, jak: tkanka mięśniowa, ponieważ gdy jest nadmiernie używana dochodzi do jej przerostu; tkanka kostna lub chrzęstna, ponieważ obie są niemal pozbawione nocyceptorów; pień nerwu, ponieważ przenosi on nocyceptywne impulsy aferentne z tkanek obwodowych; tkanka naczyń krwionośnych 3, ponieważ nie wykryto różnic w kapilarności w bolesnych obszarach ciała; Może to być powięź, gdyż jest tkanką bogato unerwioną 4 oraz dodatkowo: jest tkanką elastyczną, dlatego może stymulować neuroreceptory 5 ; jest elastyczna, ale w określonym zakresie, co pozwala uczestniczyć jej w koordynacji motorycznej, percepcji ruchu i sygnalizować zmiany posturalne 6 ; powięzi lędźwiowej. Rezultaty leczenia były bardzo dobre. (H.C. Light 1983) 3 U pacjentów z syndromem uwięźnięcia, porównanych z grupą kontrolną, stwierdzono więcej tkanki łącznej pomiędzy włóknami mięśnia naramiennego, ale nie odnotowano różnic w unaczynieniu. (M. Kromberg 1997) 4 Dwóch anatomów z Uniwersytetu we Fribourgu wykonało elektroniczne mikrofotografie powięzi podudzia u 51 osób. Ku ich zaskoczeniu znaleźli wiele bezmielinowych włókien nerwowych i wiele wrażliwych zakończeń nerwowych pomiędzy kolagenowymi włóknami tej powięzi. Terapeuci manualni, zajmujący się terapią bolesnych zespołów powięziowych często z powodzeniem za pomocą stymulacji mechanicznej oraz/albo termicznej, mają teraz nowy argument uzasadniający ich postępowanie. (J. Straubesand 1996) 5 Badania z użyciem mikroskopu elektronowego wykazały, że liczne typy wrażliwych zakończeń nerwowych, połączonych z włóknami aferentnymi o małej średnicy, są wolnymi zakończeniami nerwowymi. Typowe rozmieszczenie tych zakończeń występuje w tkance łącznej otaczającej mięśnie. (S. Mense 1993) 6 W tkance łącznej znajdujemy różnego typu zakończenia nerwowe, które zapewniają czuciowe unerwienie dla odbierania bodźców mechanicznych, bólowych i termicznych. (H. Gray 1993)
35 86 JĘDNOSTKI MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWE w jej obrębie istnieją obszary bardziej unerwione; są to centra koordynacji (CC) 7 i centra percepcji (CP) każdej jednostki m-p. Poza tym, gdy powięź jest poddawana powtarzalnej, niewłaściwej i nieergonomicznej stymulacji, dochodzi do modyfikacji konsystencji jej substancji podstawowej. Do takiej modyfikacji nie dochodzi u wszystkich osób, które obciążają nadmiernie powięź; na przykład nie u wszystkich tenisistów musi rozwinąć się zapalenie nadkłykcia bocznego kości ramiennej (łokcia tenisisty). Do densyfikacji powięzi i w efekcie do zmiany napięcia ścięgien dochodzi w przypadku współwystępowania czynników sprzyjających rozwojowi dysfunkcji; są to np. zaburzenia metaboliczne, zaburzenia funkcji układu wegetatywnego, predyspozycje wynikające z niewłaściwej postawy lub wcześniejszych urazów. Nie u wszystkich osób czynniki takie uczestniczą w równym stopniu. U jednej osoby może przeważać czynnik środowiskowy, u innej czynnik metaboliczny, a u jeszcze innej czynnik dziedziczny 8 (ryc. 7.1). U pacjenta A w wyniku przeciążania kończyny doszło do rozwinięcia się zapalenia nadkłykcia bocznego kości ramiennej, ponieważ jego metabolizm nie był w stanie usunąć wszystkich katabolitów zgromadzonych w następstwie wykonywanej pracy; u pacjenta B czynniki środowiskowe (praca, zimno) zaważyły o rozwinięciu się zapalenia nadkłykcia bocznego kości ramiennej; u pacjenta C przeważyły predyspozycje genetyczne nad wcześniejszym złamaniem stawu łokciowego. Densyfikacja powięzi nie jest uogólniona, lecz lokalizuje się w ograniczonych obszarach. Obszary te są poddawane w największym stopniu trakcjom mięśniowym i odpowiadają centrom koordynacji (CC) wszystkich jednostek m-p. Przeciążenie wywołuje reakcję naprawczą, w wyniku której dochodzi do densyfikacji substancji podstawowej powięzi (tab. 7.1). Ogólnie odpoczynek umożliwia naprawę tkanki, uporządkowanie włókien kolagenowych i całkowite wygojenie. Natomiast gdy punkt jest poddawany kolejnym przeciążeniom, densyfikacja substancji podstawowej przedłuża się w czasie i utrwala, w wyniku czego dochodzi do modyfikacji naprawczej sieci włókien kolagenowych 9. Włókna te często nie układają się pacjent A pacjent B pacjent C 7 Z drugiej strony Heine, na podstawie makroskopowych i histologicznych badań, wykazał, że punkty akupunkturowe są usytuowane nad perforacjami w powięziach ciała. Pęczki nerwowo-naczyniowe przechodzą przez te perforacje, zanim skierują się głębiej. (H. Heine 1988) 8 Przepuklina pachwinowa i wszelkie osłabienia powięzi poprzecznej są częstą patologią, której przyczyna jest nieznana. Trwałe zmiany poziomu MMP-2 w hodowlach komórkowych wskazują, że źródłem tej patologii może być wada genetyczna, a nie przyczyna środowiskowa. (J. Bellon 2001) 9 Odporność włókien kolagenowych na obciążenia mechaniczne możliwa jest dzięki wytworzeniu serii wewnątrz- i międzycząsteczzgodnie z liniami fizjologicznym, ponieważ ból wymusił przyjęcie niewłaściwej postawy albo spowodował konieczność unieruchomienia 10 części ciała. Normalnie wszystkie przeciążające czy traumatyzujące bodźce, takie jak skręcenie stawu z naderwaniem powięzi, wywołują miejscowy stan zapalny z obrzękiem. Napływ fibroblastów sprzyja naprawie uszkodzenia, a fizjologiczne ruchy zmuszają produkowane przez fibroblasty włókna kolagenowe do ułożenia się wzdłuż linii trakcji. W końcu uszkodzony obszar goi się całkowicie. Tab Fizjologiczna i patologiczna odpowiedź powięzi na przeciążenie lub uraz. Odpowiedź fizjologiczna Przeciążenie Densyfikacja substancji podstawowej Naprawa Reorganizacja włókien kolagenowych Wygojenie cz. środowiskowe cz. metaboliczne cz. genetyczne Ryc. 7.1 Udział różnych czynników w etiopatogenezie densyfikacji powięzi. Odpowiedź patologiczna Przeciążenie Densyfikacja substancji podstawowej Powtórny stan zapalny Dysplazja włókien kolagenowych Hiperplazja włókien kolagenowych kowych połączeń. Niedostateczna regulacja syntezy i wytrącania kolagenu wywołuje hipertroficzne bliznowacenia, zwłóknienia i dysfunkcje organiczne. W dojrzałej tkance włókna charakteryzują się wolnym obrotem wynoszącym mniej więcej 30 dni. Kolagen nie powinien być postrzegany jako pasywny, obojętny materiał osłaniający. Białko to łączy się z komórkami powierzchownymi i reguluje morfogenezę, chemotaksję, agregację płytek i spójność komórkową. (E. Robin 1993) 10 Uaktywnienie punktów spustowych może być następstwem długotrwałego unieruchomienia części ciała w opatrunku gipsowym. (J. Travell 1998)
36 MANIPULACJA JEDNOSTKI MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWEJ 87 Ryc Podczas weryfikacji palpacyjnej palce penetrują obszar pomiędzy mięśniami i przegrodami w poszukiwaniu najbardziej wrażliwego i objętego densyfikacją punktu. Ryc Po zlokalizowaniu właściwego punktu przechodzi się do jego manipulacji. W tym przypadku wykorzystuje się kostkę palca wskazującego, dzięki czemu nie przeciąża się palców.
37 MANIPULACJA JEDNOSTKI MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWEJ 91 Tab Typowe miejsca bólu w kończynie górnej. SC HU CU CA DI la me re an er ir la me re an Brzeg górny mięśnia czworobocznego Poniżej łopatki, nad mięśniem zębatym przednim Brzeg przyśrodkowy łopatki Okolica mięśnia piersiowego większego Kąt górny łopatki Staw mostkowo-obojczykowy Część boczna mięśnia naramiennego Jama pachowa Część tylna stawu ramiennego Część przednia stawu ramiennego er ir Nad ścięgnami mięśni stożka rotatorów Nad przyczepami rotatorów wewnętrznych ramienia la Nadkłykieć boczny kości ramiennej me Nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej re Ścięgno końcowe mięśnia trójgłowego ramienia an Dół łokciowy er Tkliwość wyrostka łokciowego ir Pochewka nerwu pośrodkowego la Zapalenie ścięgna prostownika promieniowego długiego i krótkiego nadgarstka me Zapalenie ścięgna zginacza łokciowego nadgarstka re Zapalenie ścięgna prostownika łokciowego nadgarstka an Zapalenie ścięgna zginacza promieniowego nadgarstka er Zapalenie ścięgna prostownika palców ir Zapalenie ścięgna zginacza powierzchownego i głębokiego palców la Dysfunkcja mm. międzykostnych grzbietowych me Dysfunkcja mm. międzykostnych dłoniowych re Zaburzenia funkcji palca małego an Ból kciuka er Zaburzenia palca obrączkowego ir Zaburzenia palca środkowego Tab Typowe miejsca bólu w tułowiu. CP CL TH la me re an er ir la me re an er ir la me re an er ir Bóle głowy: skroniowe, żuchwowe Nos, usta, część przyśrodkowa oka Bóle głowy potyliczno-czołowe Zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego Bóle głowy w okolicy oczu Ból z przodu od ucha Jednostronny ból szyi Ból przedniej i/lub tylnej strony szyi Sztywność mięśni przykręgosłupowych Obustronny ból przedniej strony szyi i gardła Kręcz szyi po stronie dysfunkcji Ból szyi przy rotacji w stronę przeciwną do miejsca problemu Ból międzyżebrowy po stronie bocznej Ból i/lub uczucie ucisku mostka Ból odcinka piersiowego kręgosłupa Sztywność przedniej strony klatki piersiowej Jednostronny ból szyjno-piersiowy Kłujący ból międzyżebrowy po stronie przedniej LU PV la me re an er ir la me re an er ir Boczna część tułowia przy skłonie bocznym Problemy trzewne powyżej pępka Ból lędźwi podczas prostowania tułowia Ból mięśnia prostego brzucha Ból bocznej strony tułowia podczas rotacji Rwący ból w okolicy podżebrowej Ból okolicy pośladka przy przenoszeniu ciężaru ciała Ból pachwiny, kokcygodynia Sztywność stawu krzyżowo-biodrowego Rwący ból w dole biodrowym Tkliwość okolicy krętarza większego Uczucie napięcie więzadła pachwinowego Tab.7.4. Typowe miejsca bólu w kończynie dolnej. CX GE TA PE la me re an er ir la me re an er ir la me re an er ir la me re an er ir Kurcze naprężacza powięzi szerokiej Przykurcze przywodzicieli biodra Tkliwość guza kulszowego Entezopatia okolicy kolca biodrowego przedniego górnego Część tylna stawu biodrowego Ból okolicy trójkąta udowego Scarpy Nadmierne napięcie pasma biodrowo-piszczelowego Ból przyśrodkowej części kolana Obrzęk w dole podkolanowym Ścięgno rzepki Zapalenie ścięgna m. dwugłowego uda Tkliwość poniżej kłykcia przyśrodkowego kości piszczelowej Kostka boczna Kostka przyśrodkowa Ścięgno Achillesa Zapalenie prostownika palucha Ścięgna mięśni strzałkowych Ścięgna zginaczy palców Mm. międzykostne grzbietowe Mm. międzykostne podeszwowe Boczny przedział stopy Prostownik krótki palucha Prostownik krótki palców Odwodziciel palucha Każdy ból może nasilać się w rytmie dobowym; w kolumnie nawr. zapisuje się, czy pogorszenie występuje w nocy (n., ang. nt), nad ranem (ra., ang. mn) czy po południu (pp., ang. pm). Ból wzmagający się głównie w nocy sygnalizuje rozciąganie wolnych zakończeń nerwowych, co wynika z rozluźnienia napięć kompensacyjnych; ból wzmagający się głównie nad ranem oznacza pewną sztywność powięzi, która nie adaptuje się do zmian pozycji; ból nasilający się po południu wskazuje na stan zapalny wywołany tarciem wynikającym z przeciążenia.
38 92 JĘDNOSTKI MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWE Tab Wizualna Skala Analogowa (VAS) dla oceny bólu maksymalnego Ból minimalny Ból maksymalny Pozostałe dane zapisywane w karcie pacjenta dotyczą oceny natężenia bólu, co oznacza się cyfrą według skali VAS (skali wzrokowo-analogowej). Za pomocą tej skali wyraża się natężenie bólu maksymalnego na przestrzeni 8 dni poprzedzających leczenie (tab. 7.5). Poza subiektywną oceną bólu odczuwaną przez pacjenta warto również sprawdzić obiektywnie zakres ruchu w stawie (ROM ang. range of motion) oraz ograniczenie siły segmentu w porównaniu ze stroną przeciwną. Dla oceny zakresu ruchu można wykorzystać powszechnie stosowane testy pomiarowe. Dla oceny siły zaleca się użycie dynamometru. Aby ocenić skuteczność leczenia, w kolumnie bolesny ruch można zapisać informację dotyczącą: obwodu obrzękniętego stawu; wrażliwości centrum percepcji na ucisk, używając algometru; zaczerwienienia, ciepłoty oraz innych parametrów związanych z dysfunkcją. W karcie pacjenta większość z opisanych danych można zapisać w sposób skrócony, tak jak to przedstawiono w tabeli 7.6. Tab Sposób zapisywania danych pacjenta. b. maks. HU LA r. 6 Mo. 1x Mo. n., 8 Przedstawione w tabeli skróty wskazują, że pacjent cierpi z powodu bólu po stronie bocznej prawego barku, który zaczął się 6 miesięcy temu; ból nie jest stały lecz nawraca raz w miesiącu z nasileniem podczas nocy. W okresie zaostrzenia ból jest na poziomie 8 w skali VAS. Wszystkie te dane umożliwią ocenę efektów terapii podczas kolejnej wizyty. Hipoteza Na podstawie danych w tabeli 7.6 staje się oczywiste, że zapalenie okołostawowe pacjenta jest zlokalizowane w bocznej części barku, co może sugerować, że objęte densyfikacją jest CC jednostki m-p la-hu. Można by przystąpić do terapii, ale nie bolesnego stawu (CP), lecz CC jednostki m-p. Jednak zanim skoncentrujemy się na pojedynczej jednostce m-p, należy również wziąć pod uwagę możliwość nierównowagi w antagonistycznej jednostce m-p (me-hu) lub w synergistycznej jednostce rotacji zewnętrznej (er-hu). Mimo że ta ostatnia jednostka jest zlokalizowana w tylno-bocznej okolicy barku, objawy wynikające z jej dysfunkcji mogą pokrywać się z objawami związanymi z jednostką m-p ruchu bocznego. Pacjenci często zgłaszają nieobiektywne dane, dlatego wszystkie trzeba zweryfikować; na przykład pacjent może zgłaszać, że ból pojawia się podczas odwodzenia, ale w rzeczywistości bardziej bolesnym ruchem może być rotacja zewnętrzna, której podświadomie unika. Nie jest konieczne sprowadzenie danych do pojedynczej hipotezy, dlatego należy przeanalizować wszystkie ewentualności. Przykładowo ból ramienia może być podstawą do sformułowania co najmniej trzech różnych hipotez: 1. rozproszony ból w stawie ramiennym (hu) hipotezą może być zaangażowanie każdej z sześciu jednostek m-p poruszających tym stawem. Weryfikacja ruchowa wykaże, która jednostka m-p (lub jednostki) prowokuje ból i w jakim stopniu. 2. ból koncentrujący się w okolicy bocznej barku, nasilający się podczas odwodzenia hipotezą może być zaangażowanie centrum koordynacji agonistycznej jednostki m-p (la-hu) oraz jednostki antagonistycznej (me-hu). 3. ból skupiony w okolicy bocznej barku, nasilający się podczas przywodzenia (me-hu) hipotezą może być zaangażowanie jedynie antagonistycznej jednostki m-p. Otwarty umysł zwiększa obiektywność oceny, co umożliwia zminimalizowanie liczby konkluzji. Jeśli przechodzi się bezpośrednio do oceny palpacyjnej, jak np. w przypadku CC la-hu, cały obszar może być nadwrażliwy z powodu stanu zapalnego. Dzięki porównaniu różnych punktów przed rozpoczęciem leczenia ostateczny wybór będzie na pewno bardziej obiektywny. Weryfikacja Weryfikacja obejmuje dwa etapy weryfikację ruchową i weryfikację palpacyjną. Weryfikacja ruchowa może być: aktywna pacjent porusza bolesnym segmentem w trzech płaszczyznach; terapeuta rejestruje jakiekolwiek ograniczenie stawowe; pasywna bolesny segment poruszany jest przez terapeutę w trzech płaszczyznach, co pozwala na wykrycie ruchów kompensacyjnych wykonywanych przez pacjenta dla uniknięcia bólu; przeciw oporowi pacjent ma za zadanie przeciwstawić się znacznemu oporowi, co pozwala na ocenę siły mięśniowej; jeśli jest to możliwe, przeprowadza się porównanie ze stroną przeciwną. Celem weryfikacji ruchowej jest wybranie jednostki m-p odpowiedzialnej za nierównowagę stawową. Aby wybrać tę określoną jednostkę, korzysta się z siatki weryfikacyjnej (tab. 7.7), która ułatwia porównanie wszystkich sześciu jednostek m-p odpowiedzialnych za poruszanie danym segmentem w trzech płaszczyznach. Jed-
39 MANIPULACJA JEDNOSTKI MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWEJ 93 nostkę wykazującą silny ból oznacza się trzema gwiazdkami (***), w przypadku bólu o średniej intensywności stawia się dwie gwiazdki (**), a w przypadku nieznacznego bólu stawia się jedną gwiazdkę (*). Jednostek m-p, które nie wykazują żadnego bólu, można nie wpisywać do siatki weryfikacyjnej. Z weryfikacji ruchowej segmentu humerus (hu) wynika, że ruch boczny (la) jest najbardziej bolesny (***). Nawet w przypadku nieznacznego bólu, ale z towarzyszącym bardzo dużym osłabieniem siły mięśni unoszących ramię, można wpisać trzy gwiazdki. Z przedstawionej siatki weryfikacyjnej wynika także, że ból jest odczuwany w trakcie aktywności jednostek m-p ruchu dośrodkowego i przedniego ramienia. Tab Siatka dla weryfikacji ruchowej. Pł. czołowa Pł. strzałkowa Pł. poprzeczna LA-HU*** RE-HU ER-HU ME-HU** AN-HU** IR-HU Kolejnym krokiem jest weryfikacja palpacyjna (ryc. 7.2), która jest przeprowadzana na centrach koordynacji jednostek m-p wyznaczonych na podstawie weryfikacji ruchowej. Weryfikacja palpacyjna powinna ujawnić: ból czasami nawet delikatne dotknięcie CC może być bolesne. Jednak sam ten parametr nie jest wystarczający, ponieważ bolesność objętego stanem zapalnym segmentu może być bardzo duża. Palpacja powinna postępować od powierzchownych do głębszych warstw przy użyciu minimalnej siły nacisku wymaganej do osiągnięcia powięzi. Pacjent proszony jest o zgłaszanie, czy poza naciskiem odczuwa w tym punkcie ból kłujący lub rozcinający; densyfikację wraz z nabieraniem doświadczenia terapeuta coraz łatwiej rozpoznaje miejsce CC, a w przypadku densyfikacji może wyczuć rodzaj tkanki ziarninowej lub guzowatej, lub ograniczenie przesuwalności tkanki; promieniowanie bólu często promieniowanie, które może rozchodzić się z CC do CP nie pojawia się natychmiast, ale po pewnym czasie trwania palpacji. Podsumowując, jeśli CC jest bolesne, objęte densyfikacją, i jeżeli ból rozchodzi się z niego w kierunku centrum percepcji, z pewnością jest to odpowiedni punkt do leczenia. Powinna istnieć również pewna zgodność pomiędzy tym, co terapeuta wyczuwa palpacyjnie, a tym co odczuwa pacjent. Siatka weryfikacyjna dla weryfikacji palpacyjnej jest taka sama, jak ta dla weryfikacji ruchowej. W zależności od tkliwości CC jednostki m-p stawia się jedną, dwie albo trzy gwiazdki. Często wynik weryfikacji palpacyjnej pokrywa się z wynikiem weryfikacji ruchowej. Natomiast gdy wyniki są odmienne, priorytet stanowi wynik weryfikacji palpacyjnej. Terapia Po wyznaczeniu drogą weryfikacji właściwego CC można przystąpić do terapii. Terapia może różnić się pod względem intensywności i głębokości oddziaływania z następujących powodów: statyczna kompresja jest stosowana w przypadku obrzęku surowiczego substancji podstawowej (częściej stosowana przy świeżych urazach); głębokie tarcie jest wykorzystywane w przypadku obecności tkanki ziarninowej czy densyfikacji powięzi (częściej stosowane przy chronicznych dolegliwościach). Większość zgłaszających się do terapeuty pacjentów ma chroniczne dysfunkcje z densyfikacją substancji podstawowej. W takich przypadkach wykorzystuje się głównie tarcie głębokie. W celu oszczędzania energii terapeuta używa łokcia albo kostek palców. W przypadku dużej bolesności, przed przystąpieniem do właściwej manipulacji, łokieć albo kostki przykłada się do przeznaczonego do leczenia CC, wywierając niewielki nacisk do czasu, aż początkowe reakcje bólowe ulegną zmniejszeniu 13. Ta nadwrażliwość wynika z faktu, że wolne zakończenia nerwowe, umiejscowione w obrębie stwardniałej i nierozciągliwej tkanki, napinane są w niefizjologiczny sposób. Pod wpływem manipulacji musi dojść do wytworzenia tarcia w miejscu objętym densyfikacją, aby wzrosła lokalna temperatura. Skóra łokcia lub kostki palca terapeuty musi przylegać do skóry pacjenta, tak aby nie ślizgała się po niej; w przeciwnym razie mogłoby dojść do otarcia skóry. Podczas manipulacji podskórna tkanka łączna luźna przesuwana jest rytmicznie razem z łokciem lub kostkami, a tarcie przekazywane jest do powięzi głębokiej (ryc. 7.3, 7.5). Wywierany w czasie leczenia nacisk powinien być tolerowany przez pacjenta, dlatego wskazany jest ciągły kontakt między nim a terapeutą. Zaleca się, aby w czasie leczenia pytać pacjenta: czy leczone CC generuje ból rzutowany do CP, odtwarzając znane pacjentowi objawy? czy w miejscu leczonego CC pacjent odczuwa ból ostry jak przy nakłuciu igłą (co jest pożądane) czy jedynie silny nacisk? 13 Manewr kręcenia igłą silnie stymuluje proprioceptory mięśniowe, wywołując odczucie zwane Deqi w TCM. Odczucie to wykracza poza normalny odbiór bólu i musi być doświadczone osobiście dla pełnego poznania charakterystycznej jakości bólu mięśniowo-powięziowego. (F. Mann 1995)
40 94 JĘDNOSTKI MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWE cc 1) skóra; 2) tkanka podskórna z warstwą środkową, czyli powięzią powierzchowną; 3) powięź głęboka z objętym densyfikacją CC Ryc Sposób leczenia powięzi. czy pacjent życzy sobie krótkiego odpoczynku? czy ustąpienie bólu pokrywa się z odczuwaniem przez terapeutę stanu płynności CC 14? Podczas stosowania tej techniki terapeuta powinien wykorzystywać ciężar własnego ciała, ustawiając się odpowiednio do kierunku wywieranego nacisku. Początkowo stosuje się lekki nacisk, który należy stopniowo zwiększać, aż do osiągnięcia kontaktu z objętym densyfikacją CC. Dalszy wzrost wywieranego nacisku nie jest konieczny, jednak należy wywierać ciągłe tarcie, aż zostanie uzyskana temperatura potrzebna do modyfikacji konsystencji tkankowej. Siła nacisku różni się w zależności od manipulowanej okolicy ciała; na przykład nacisk wymagany do leczenia centrów koordynacji trzech jednostek m-p okolicy lędźwiowej wynosi trzy lub cztery kilogramy Zmiany tkankowe rozwijające się w obrębie CC powodują, że powięź staje się szorstka, co terapeuta wyczuwa palpacyjnie jakby coś w rodzaju tkanki granulowatej. Pod wpływem manipulacji, która polega na wywieraniu tarcia względem zmienionego CC, wyzwala się ciepło modyfikujące konsystencię densyfikacji. W efekcie dochodzi do szybkiego ustąpienia bólu lokalnego jak i promieniującego, a także zwiększenie zakresu ruchu pasywnego oraz aktywnego. Przeprowadzając palpację możemy stwierdzić, że punkt jest bardziej elastyczny. (L. Stecco 1990) 15 Badania wykazały, że niezbędna jest różna siła nacisku potrzebna do wywołania bólu w trzech punktach CC uwzględnianych w leczeniu lumbalgii: w przypadku CC re-lu wymagana jest siła 73,5 N, w przypadku CC la-lu 61,9 N, a w przypadku CC er-lu 35,83 N. (A. Pedrelli 2009) Gdy temperatura wzrośnie do punktu przemiany żelu w zol, modyfikując substancję podstawową, dochodzi do nagłego zmniejszenia bólu lokalnego (wolne zakończenia nerwowe zostają uwolnione) i rzutowanego (ze względu na polepszoną koordynację motoryczną i znormalizowanie trajektorii ruchu stawu) 16. Modyfikacja konsystencji zmienionej tkanki uzyskiwana jest zwykle w ciągu kilku minut. Czasami może zostać wybrany bolesny, lecz nieobjęty densyfikacją punkt, ale w takim wypadku tkanka jest elastyczna i dostosowuje się do ruchu łokcia lub kostki palca. Brak tarcia oznacza, że temperatura nie wzrośnie, w związku z czym ból nie zmniejszy się pomimo kontynuowania manipulacji. Pełnym potwierdzeniem wyboru właściwego punktu do manipulacji jest promieniowanie bólu od CC do CP lub wzdłuż dysfunkcyjnej sekwencji mięśniowo-powięziowej. Promieniowanie bólu może pojawić się po pewnym czasie trwania manipulacji, a czasem może w ogóle nie występować. Rycina 7.6 przedstawia czasową zależność pomiędzy bólem lokalnym zgłaszanym przez pacjenta a bólem rzutowanym. Pole żółte wskazuje ból lokalny, który wzrasta w pierwszej minucie leczenia i utrzymuje się na wysokim poziomie przez kilka minut. Ból zmniejsza się gwałtownie, gdy wywołany manipulacją wzrost temperatury osiągnie wartość wymaganą do przemiany konsystencji substancji podstawowej z żelu w zol. Pole purpurowe wskazuje ból rzutowany, który pojawia się krótko po rozpoczęciu leczenia i łagodnieje po zmniejszeniu się bólu lokalnego. Podczas leczenia pacjent leży lub siedzi. Terapeuta opiera jedną kończynę górną na kozetce tak, aby podpierać ciężar własnego ciała i tym samym lepiej kontrolować siłę nacisku kończyny przeprowadzającej zabieg. Następnie przykłada łokieć lub kostkę palca do CC i przeprowadza manipulację, aż do uzyskania modyfikacji konsystencji powięzi. Aby terapeuta nie nabawił się dysfunkcji wynikającej z jednostronnego charakteru pracy, wskazane jest posługiwanie się raz lewą, a raz prawą kończyną. Możliwe reakcje pozabiegowe Po przeprowadzonej manipulacji mogą pojawić się następujące reakcje: bezpośrednio po leczeniu pacjent odczuwa zmniejszenie objawów oraz lokalne ciepło w miejscu leczenia. W okolicy tej może pojawić się niewielkie tym- 16 Po zmodyfikowaniu stanu napięcia mięśniowo-powięziowego dochodzi do zmniejszenia objawów przynajmniej o 50%, do zwiększenia zakresu ruchu i subiektywnego odczucia lekkości leczonej części. (S. Ferrari 1998)
41 MANIPULACJA JEDNOSTKI MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWEJ Początek 0,5 min. 1 min. 2 min. 3 min. Ból rzutowany Ból rzutowany Ból lokalny Obrzęk 1 h. 10 h. 1 d. 3 d. Obrzęk Objawy Ryc Ból lokalny, wynikający z manipulacji, a promieniowanie bólu. Ryc Obrzęk pozabiegowy a objawy pacjenta. czasowe zagłębienie wynikające z przesuwania luźnej tkanki łącznej; po dziesięciu minutach objawy mogą się nasilić i może dojść do wzrostu miejscowej bolesności. Dzieje się tak z powodu obrzęku, który jest konsekwencją fazy wysiękowej wraz ze wzrostem dopływu krwi. Manipulacja powięzi narusza spójność (kohezję) substancji podstawowej, torując drogę dla fibroblastów o nowej orientacji; w kolejnych godzinach rozpoczyna się faza zapalna powięzi 17, z napływem neutrofili, a później makrofagów, które wspólnie usuwają nowo powstałą martwą substancję. Fibroblasty stają się aktywne, produkując nowe włókna kolagenowe typu III; przez kolejne trzy dni może dojść do tymczasowego nasilenia objawów, a u niektórych osób może pojawić się niewielki krwiak w obszarze leczonego punktu; pięć dni po leczeniu pacjent powinien odczuć zmniejszenie lokalnej bolesności oraz złagodzenie objawów; przez kolejnych dwadzieścia dni początkowy kolagen typu III orientuje się powoli w kierunku linii trakcji 18, a następnie jest zastępowany przez bardziej stabilny kolagen typu I. Rycina 7.7 przedstawia zależność pomiędzy obrzękiem leczonego CC a objawami pacjenta. Bezpośrednio po leczeniu nie ma jeszcze obrzęku, a pacjent czuje się lepiej. Dziesięć minut później możliwe jest nasilenie objawów z uwagi na rozpoczynającą się reakcję zapalną. Reakcja zapalna zmniejsza się po 24 godzinach, na- 17 Mobilizacja tkanek miękkich jest mobilizacją zwłóknień tkankowych. Te kontrolowane mikrozranienia powodują reakcję mikronaczyniową, wywołując lokalny stan zapalny. Proces ten stymuluje przebudowę tkanki łącznej poprzez absorpcję nadmiernego zwłóknienia i regenerację (S. Strover 1998) 18 Kierunek formowania włókien zależy prawdopodobnie od napięć działających na tkanki Ruchy fibroblastów wzdłuż linii wyznaczonych przez prąd piezoelektryczny pochodzący z Zauważono, że w większości przypadków kolagen jest uporządkowany zgodnie z określonym wzorem geometrycznym; występuje w warstwach ułożonych w różnych kierunkach. (H. Gray 1993) tomiast nierównowaga napięciowa powięzi może manifestować się nawet do pięciu dni od zabiegu. Wynik i rokowanie Jeśli po leczeniu nastąpiło radykalne złagodzenie objawów, może to oznaczać całkowite rozwiązanie problemu, w związku z czym nie ma potrzeby ustalania kolejnej wizyty. W takim przypadku w karcie pacjenta wpisujemy obok leczonego CC trzy plusy (+++). Jeśli po leczeniu objawy zmniejszyły się o ponad 50%, możemy wpisać dwa plusy (++). W takim przypadku prawdopodobnie konieczna będzie kolejna wizyta, aby rozwiązać pozostałe objawy. Jeśli leczenie zmniejszyło ból i/albo ograniczenie ruchu o mniej niż 50%, wpisujemy jeden plus (+) i powinniśmy zaplanować kolejną wizytę, by lepiej określić problem i powtórnie zastanowić się nad początkową hipotezą. Jeśli leczenie nie przyniosło poprawy albo jeżeli tydzień po leczeniu pacjent powraca z takimi samymi objawami, zapisujemy wtedy bz. (bez zmian) obok leczonego punktu i przeprowadzamy od początku szczegółowy wywiad, stawiamy hipotezę i powtarzamy weryfikację ruchową i palpacyjną. Jeśli po powtórnym leczeniu ból wciąż się utrzymuje na takim samym poziomie, wskazane jest odesłanie pacjenta do lekarza w celu wykonania specjalistycznych badań (np. pod kątem nowotworu, zaburzeń internistycznych, zapalenia nerwu). Dość często wyeliminowanie jednego problemu powoduje pojawienie się następnego. Zdarza się tak, gdy zostanie usunięta kompensacja, którą wytworzyło ciało, aby poradzić sobie z niestabilną postawą, w wyniku czego dochodzi do dekompensacji równowagi. W takim przypadku, gdy ciało ujawnia kolejny brak równowagi, należy znaleźć i rozwiązać jego przyczynę. Zaleca się przeprowadzenie dwóch albo trzech cotygodniowych spotkań, po czym należy zrobić miesięczną przerwę. W rzeczywistości włókna kolagenowe potrze-
42 8 ANATOMIA SEKWENCJI MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWEJ Analiza sekwencji mięśniowo-powięziowych (m-p) bierze pod uwagę dwie różne formy organizacji powięziowej: pierwsza forma łączy jednokierunkowe jednostki m-p tułowia albo kończyn w obrębie pojedynczego przedziału powięziowego. Na przykład przedni przedział powięziowy ramienia i przedramienia obejmuje jednostki m-p ante-humerus, ante-cubitus, ante-carpus oraz ante-digiti (ryc. 8.1); druga forma łączy sekwencje zaangażowane w utrzymanie ciała w pionie w jednej z płaszczyzn przestrzennych. Na przykład dla utrzymania ciężarka w odwiedzionej ręce aktywowane są wszystkie sekwencje działające w płaszczyźnie czołowej, tzn. sekwencja ruchu bocznego kończyny górnej oraz kontralateralna sekwencja ruchu bocznego tułowia razem z sekwencją ruchu bocznego i ruchu dośrodkowego kończyny dolnej (ryc. 8.2). Te dwie konfiguracje powięziowe są drogami, wzdłuż których mogą rozprzestrzeniać się w ciele kompensacje spowodowane densyfikacją punktu powięzi. LA LA AN-HU LA AN-CU AN-CA AN-DI LA ME pł. czołowa = LA, ME pł. strzałkowa = RE, AN pł. poprzeczna = ER, IR Ryc Sekwencja ruchu przedniego kończyny górnej. Ryc Ciągłość pomiędzy sekwencjami tej samej płaszczyzny.
43 102 SEKWENCJE MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWE Powięź szeroka rozciągająca się nad mięśniem czworogłowym uda Męsień krawiecki, po usunięciu jego pochewki powięziowej Mięsień półścięgnisty Mięsień smukły Powięź glęboka, czyli powięź goleni przyśrodkowej strony podudzia Kość piszczelowa przykryta powięzią goleni Ryc Przyczepy mięśni gęsiej stopy do kości. Analizując powyższą fotografię można domniemywać, że mięsień półścięgnisty oddziałuje jedynie na kość piszczelą. Na kolejnej fotografii (ryc. 8.4) widoczne są przyczepy kilku odgałęzień ścięgna tego mięśnia do przyśrodkowej części powięzi namięsnej mięśnia brzuchatego łydki. Przypuszcza się, że te połączenia ścięgnowo-powięziowe służą synchronizacji czynności dwóch mięśni podczas zginania kolana.
44 108 SEKWENCJE MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWE Ból w układzie ruchu może być też związany z zaburzeniami wewnętrznymi; na przykład ból lędźwi może towarzyszyć kolce żółciowej, w której ból przypisywany jest przemieszczaniu się drobnych kamieni żółciowych. Jednakże to nie same kamienie są powodem dolegliwości, lecz sztywność powięzi wewnętrznej, która nie jest w stanie zaadaptować się do nagłych rozciągnięć spowodowanych przemieszczaniem się tych kamieni. Gdy powięzie przewodów są zdrowe i elastyczne, można normalnie funkcjonować z dużymi kamieniami żółciowymi, bez jakiegokolwiek bólu. Ból rzutowany z tych tkanek wewnętrznych podąża zgodnie z rozmieszczeniem i ciągłością powięzi wewnętrznych z zewnętrznymi. Podczas ustalania przyczyny kompensacji często dochodzimy do wniosku, że ból jest związany z dwiema płaszczyznami przestrzennymi (np. czołową i poprzeczną). W takim przypadku trzeba rozpoznać główny komponent będący przyczyną nierównowagi. Dlatego, nawet jeśli problem dotyczy ruchu bocznego i rotacji zewnętrznej, leczy się podczas jednej sesji centra koordynacji związane tylko z jedną płaszczyzną. Jeśli wynik terapii jest wystarczająco pozytywny (np. ++ albo +++), mamy jasną sytuację, co do dalszego postępowania terapeutycznego. Jeśli w trakcie jednej sesji leczy się centra koordynacji dwóch płaszczyzn, a wynik jest niejasny, trudno zdecydować, którą płaszczyzną należy zająć się następnym razem. Celem postępowania terapeutycznego jest przywrócenie koordynacyjnej funkcji powięzi poprzez wyeliminowanie densyfikacji zakłócających tę aktywność. Zakończenie sekwencji na palcach rąk i stóp oraz na głowie an, ir, me I II Ryc Zakończenia sekwencji na rękach. III V IV la, er, re Często lokalizacja dolegliwości nie wskazuje jednoznacznie określonej płaszczyzny. W wyborze sekwencji do leczenia może pomóc zapytanie pacjenta o obecność parestezji i/lub deformacji dotyczących palców rąk lub stóp, lub też głowy. Dystalne parestezje zdarzają się, gdy kompensacje powięziowe wzdłuż sekwencji, w odpowiedzi na jedną lub większą liczbę densyfikacji, obejmują końcową część sekwencji (palce rąk lub stóp). W strefie tej dochodzi do niefizjologicznego rozciągania nocyceptorów, dlatego ich aferentne impulsy przekształcane są w parestezje. W innych przypadkach napięcie wzdłuż sekwencji jest neutralizowane poprzez deformowanie dystalnych części ciała (paluch koślawy, palec młotkowaty, palec zatrzaskujący itd). W rzeczywistości istnienie określonego związku pomiędzy sekwencjami a palcami ręki czy stopy nie jest aż tak oczywiste, jak na przedstawionych ilustracjach. Dla przykładu, sekwencja ruchu bocznego kończyny górnej kończy się na palcu wskazującym, ale powięź pokrywająca pierwszy mięsień międzykostny rozciąga się także nad pozostałymi mięśniami międzykostnymi, dlatego parestezje mogą czasami objąć całą dłoń. Zakończenia na kończynie górnej Palce do chwytania obiektów i określania ich budowy przestrzennej potrzebują niezależności motorycznej. Dlatego też na każdym palcu kończy się określona sekwencja m-p (ryc. 8.7): sekwencja ruchu przedniego na kciuku, sekwencja ruchu bocznego na palcu wskazującym, sekwencja rotacji wewnętrznej na palcu środkowym, sekwencja rotacji zewnętrznej na palcu obrączkowym, sekwencja ruchu dośrodkowego i tylnego na małym palcu. Do wskazania zaburzonego palca używa się cyfr rzymskich (I kciuk, II palec wskazujący itd.). Do określenia zaangażowanego stawu międzypaliczkowego używa się cyfr arabskich (1 staw międzypaliczkowy dalszy, 2 staw międzypaliczkowy bliższy, 3 staw śródręczno-paliczkowy); w przypadku kciuka i palucha cyfra 3 wskazuje staw śródręczno-nadgarstkowy i staw śródstopno-stępowy). Zakończenia na kończynie dolnej Palce stóp przypominają w pewnym stopniu czułki odbierają podłoże poniżej i organizują odpowiednio adaptacje sekwencji powyżej (ryc. 8.8). Wiele odruchów postawy i ułożenia jest zarządzanych przez te obustronne napięcia, ponieważ zmiany pozycji stopy napinają i aktywują różne sekwencje m-p:
45 ANATOMIA SEKWENCJI MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWEJ 109 la, er, re an ir me V IV III II I 1, 2, 3 Ryc Zakończenia sekwencji na stopach. Ryc Zakończenia sekwencji na głowie. na paluchu kończy się sekwencja ruchu przedniego i rotacji wewnętrznej, na drugim i trzecim palcu kończy się sekwencja ruchu bocznego i dośrodkowego, na czwartym palcu kończy się sekwencja rotacji zewnętrznej, na piątym palcu kończy się sekwencja ruchu tylnego. Organizacja motoryczna palców stopy różni się od organizacji motorycznej palców ręki paluch charakteryzuje się pewną niezależnością, trzy środkowe palce poruszają się synchronicznie i w sposób odmienny w stosunku do palca piątego. Zakończenia na głowie Sekwencje kończyn stanowią ciągłość z sekwencjami tułowia, a te kończą się na głowie (ryc. 8.9). Ponieważ głowa zawiera kierunkowe narządy percepcyjne (oczy i błędnik), wszystkie sekwencje muszą odnosić się do tych struktur. Objaw patologiczny pochodzący z powięzi głowy wskazuje raczej na określoną płaszczyznę aniżeli na sekwencję. Przykładowo, jeśli pacjent zgłasza zawroty głowy albo szum w uszach w trakcie ruchu tylnego głowy, to można podejrzewać densyfikację jednostki m-p związaną z płaszczyzną strzałk
Manipulacja powięzi w zespołach bólowych układu ruchu (2010) (pdf)
Użytkownik Drakota wgrał ten materiał 13 miesiące temu. Od tego czasu zobaczyło go już 133 osób, 77 z nich pobrało dokument.
Pobierz plik pdf
키워드에 대한 정보 manipulacja powięzi w leczeniu dolegliwości bólowych układu ruchu pdf
다음은 Bing에서 manipulacja powięzi w leczeniu dolegliwości bólowych układu ruchu pdf 주제에 대한 검색 결과입니다. 필요한 경우 더 읽을 수 있습니다.
이 기사는 인터넷의 다양한 출처에서 편집되었습니다. 이 기사가 유용했기를 바랍니다. 이 기사가 유용하다고 생각되면 공유하십시오. 매우 감사합니다!
사람들이 주제에 대해 자주 검색하는 키워드 dr n. med. Marian Majchrzycki DO – Osteopatyczne podejście do dolegliwości bólowych kręgosłupa
- Osteopatia
- Fizjoterapia
- Majchrzycki
- Spotkanie ekspertów
- Reumatologia
- Ortopedia
- UMP
- SE
dr #n. #med. #Marian #Majchrzycki #DO #- #Osteopatyczne #podejście #do #dolegliwości #bólowych #kręgosłupa
YouTube에서 manipulacja powięzi w leczeniu dolegliwości bólowych układu ruchu pdf 주제의 다른 동영상 보기
주제에 대한 기사를 시청해 주셔서 감사합니다 dr n. med. Marian Majchrzycki DO – Osteopatyczne podejście do dolegliwości bólowych kręgosłupa | manipulacja powięzi w leczeniu dolegliwości bólowych układu ruchu pdf, 이 기사가 유용하다고 생각되면 공유하십시오, 매우 감사합니다.
